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TUMORI DEL TESTICOLO

Autore: Dott. Sponziello Francesco

I tumori del testicolo sono neoplasie di origine germinale nel 95% dei casi e rappresentano circa l’1% di tutti i tumori maschili. La massima incidenza si osserva tra i 15 e i 35 anni di età ed il rischio di insorgenza di tale neoplasia aumenta negli individui con macata discesa del testicolo (criptorchidismo).
Oggi si ritiene che l’atrofia testicolare con conseguente aumento di gonadotropine, soprattutto FSH, rappresenta la via più comune per numerosi fattori di rischio. È possibile, inoltre, l’intervento di diversi fattori ambientali; infatti si è notato che la diminuzione media del conteggio degli spermatozoi registrata negli ultimi 50 anni ha coinciso con il netto aumento dei tumori del testicolo; ciò potrebbe essere dovuto a fattori ambientali che inibiscono la spermatogenesi (ad es. pesticidi). Diversi studi hanno dimostrato che i tumori germinali sembrano essere la controparte maligna del normale sviluppo embrionale, infatti si può ipotizzare che la cellula staminale primordiale sia in grado di sviluppare sia i normali tessuti embrionali, sia, una volta danneggiata, di dar vita a tessuti patologici che poi porteranno al vero e proprio tumore germinale.

ANATOMIA PATOLOGICA
Dal punto di vista istologico le neoplasie germinali del testicolo possono distinguersi in seminomatose (seminoma tipico, spermatocitico, con sinciziotrofoblasti, anaplastico) e non seminomatose (carcinoma embrionale, tumore del sacco vitellino, teratoma, coriocarcinoma) e queste ultime a loro volta possono essere pure oppure presentarsi in forma mista. Esistono poi le neoplasie non germinali, che sono molto più rare e si distinguono, dal punto di vista istologico in: neoplasie delle cellule interstiziali (di Leydig), delle cellule di Sertoli, androblastoma e neoplasie stromali (fibromi, sarcomi, mesoteliomi, linfomi).

CLINICA
Per quanto riguarda la storia naturale di queste neoplasie c’è da tener presente che sono caratterizzate da una precoce metastatizzazione linfatica ed ematica e quindi da un rapido interessamento sistemico. Nella stragrande maggioranza dei casi il segno iniziale di un tumore del testicolo è la comparsa di una tumefazione testicolare dura e spesso non dolente, mentre in una più ridotta percentuale di casi (circa il 25%) i sintomi iniziali sono da riferirsi alle localizzazioni secondarie, più frequentemente a livello osseo e/o polmonare.

DIAGNOSI
Alla comparsa di una tumefazione testicolare, in assenza di traumatismi improvvisi, la prima cosa da fare è sottoporsi ad una Ecografia scrotale e testicolare con Ecocolor doppler che consente di valutare la lesione, la sua eventuale vascolarizzazione e permette di esaminare appropriatamente anche il testicolo controlaterale, perché non bisogna mai dimenticare che esistono forme di neoplasie testicolari bilaterali (2-4% dei casi). Il passo successivo è la valutazione dei marcatori tumorali (beta-HCG, alfa-fetoproteina ed LDH) , fondamentali per la diagnosi, la stadiazione, la prognosi e per la valutazione della progressione e della risposta della malattia alla terapia specifica. La positività di questi marcatori può essere considerata come segno di attività di una neoplasia anche in assenza di una dimostrazione clinica o strumentale del tumore. Nel valutare i livelli patologici di alfa-fetoproteina (>15 mg/ml) e di beta-HCG (>5 ng/ml o >5 mIU/mL) bisogna tener presente le condizioni cliniche che possono portare ad un aumento di questi marcatori (epatiti, cirrosi, etc.). Lo step più importante nella diagnosi/terapia di una neoplasia testicolare resta, però, l’orchifunicolectomia, ossia l’asportazione chirurgica per via inguinale del testicolo interessato e del funicolo spermatico. L’orchiectomia transcrotale e le agobiopsie sono proscritte perché si accompagnano ad un rischio elevatissimo di recidive locali e di diffusione a distanza della malattia. Fondamentale nelle studio della neoplasie germinali è la stadiazione mediante TAC torace, addome e pelvi, che permette una valutazione globale ed accurata dei linfonodi locoregionali, mediastinici, del parenchima epatico e polmonare, sedi più frequenti di metastasi.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Esistono numerose classificazioni in stadi dei tumori del testicolo. Una delle più utilizzate è la classificazione TNM che si differenzia poi in clinica e patologica. Fondamentale nello studio di una sospetta neoplasia testicolare è la diagnosi differenziale. I tumori del testicolo devono essere differenziati dalla tubercolosi, dall’ematocele, dall’orchite e dalle rare metastasi da carcinoma. La tubercolosi interessa inevitabilmente l’epididimo, che si presenta di aspetto nodulare a “corona di rosario” e talvolta con calcificazioni. L’ematocele non è transilluminabile e, se un coagulo si organizza, la diagnosi differenziale può essere difficile anche se nella storia clinica un trauma precede quasi sempre l’ematocele. L’orchite semplice è facilmente differenziabile a causa degli evidenti segni clinici di infiammazione acuta.

TERAPIA
Per quanto riguarda la terapia dei tumori germinali va fatta una netta distinzione tra le forme seminomatose e quello non seminomatose. Le prime, infatti, dopo l’orchifunicolectomia possono avere un’ottima risposta con un trattamento radiante a livello dei linfonodi para-aortici e pelvici (retroperitoneali), data l’estrema radiosensibilità di tali tumori. Un ruolo importante lo gioca anche la chemioterapia con il Carboplatino, che ha ridotto i rischi di ricaduta. Per quel che concerne le neoplasie testicolari non seminomatose, che risultano essere meno radiosensibili di quelle seminomatose, il cardine della terapia è costituito dalla polichemioterapia post-orchifunicolectomia. L’associazione di Cisplatino, Bleomicina ed Etoposide ha permesso di ridurre a meno del 5% le ricadute negli stadi più precoci di malattia, con percentuali di guarigione pari all’85-90% dei casi. Nella malattia in fase avanzata la chemioterapia riesce ad ottenere una guarigione nel 60-70% dei casi. Nonostante l’elevata efficacia dei trattamenti a disposizione per le neoplasie germinali, però, circa il 20-25% dei pazienti con malattia metastatica non ottiene una risposta completa con la chemioterapia iniziale e va incontro ad una ricaduta. In queste situazioni si possono poi utilizzare ulteriori combinazioni farmacologiche che fondamentalmente includono etoposide e ifosfamide.

FOLLOW-UP
A conclusione di un trattamento appropriato resta indispensabile un controllo periodico del paziente (follow up) mediante esame obiettivo, determinazione dei marcatori tumorali, ecografia epatica, RX del torace, ecografia scrotale e testicolare e almeno una volta l’anno mediante TAC torace, addome e pelvi, al fine di individuare tempestivamente le eventuali riprese di malattia.

Dott. Sponziello Francesco

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