TERMOABLAZIONE DEL MICROCARCINOMA PAPILLARE TIROIDEO
I microcarcinomi papillari tiroidei (ovvero i tumori della tiroide di dimensioni inferiori a 1 cm) sono molto frequenti ed attualmente rappresentano quasi la metà di tutte le nuove diagnosi di tumore della tiroide.
CHIRURGIA
Poiché si tratta di neoplasie con andamento clinico sostanzialmente indolente l’approccio chirurgico è ora indubbiamente meno radicale che in passato. Attualmente, nella maggior parte dei casi, anziché la tiroidectomia totale, si preferisce l’asportazione di solo metà tiroide (emitiroidectomia, lobectomia o lobo-istectomia).
SORVEGLIANZA ATTIVA
Proprio partendo dall’evidenza che i microcarcinomi papillari a basso rischio raramente determinano manifestazioni cliniche importanti e che hanno solitamente un’evoluzione favorevole, alcuni ricercatori (soprattutto orientali: giapponesi e coreani), hanno addirittura proposto di sostituire la chirurgia con la sorveglianza attiva. Attraverso la sorveglianza attiva ci si propone di non intervenire subito chirurgicamente, ma di seguire con uno stretto follow-up (clinico ed ecografico) i micro-noduli di questi pazienti. Solo in caso di progressione di malattia si interverrà chirurgicamente, senza che la sopravvivenza sia peggiore rispetto a quella dei pazienti immediatamente sottoposti ad intervento chirurgico. Da esperienze oramai ventennali di sorveglianza attiva emerge che, a dieci anni, nell’8% dei casi si osserva un incremento dimensionale del tumore e nel 3.8% dei casi compaiono metastasi linfonodali. In generale la progressione di malattia interessa soprattutto i pazienti di età inferiore a 40 anni mentre costituisce un evento più raro nei soggetti più anziani.
TERMOABLAZIONE
Da qui, il legittimo interrogativo sulla possibilità di trovare una via di mezzo tra la chirurgia e la sorveglianza attiva. In questo senso, possono giocare un ruolo le terapie ablative (termoablazione). La termoablazione consiste nella distruzione termica del tessuto tiroideo, sfruttando il calore sprigionato da una sorgente di energia (radiofrequenza o laser). In sostanza, il calore sprigionato provoca la morte (necrosi) del tessuto tiroideo che verrà poi sostituito nel tempo da tessuto fibroso-cicatriziale. Questa metodica inizialmente era nata per ridurre il volume dei noduli tiroidei di grosse dimensioni causanti sintomi compressivi. Successivamente, è stata impiegata anche per il trattamento delle metastasi linfonodali tiroidee chirurgicamente non resecabili e, più recentemente, anche per il trattamento dei microcarcinomi tiroidei.
Ovviamente, non tutti i microcarcinomi possono essere sottoposti questo tipo di trattamento. Infatti, prima di poter effettuare un trattamento termoablativo, il microcarcinoma deve essere selezionato accuratamente. Innanzitutto, il microcarcinoma deve essere unico (non multifocale) e centro-lobare (ovvero, intorno al nodulo deve essere presente una quantità di tessuto sano sufficiente per poter effettuare una termoablazione completa e in sicurezza). Infatti, la vicinanza di strutture nobili (trachea, nervi, vasi etc.) che potrebbero essere danneggiate dal trattamento termico, rende impossibile una distruzione completa del tumore e, quindi, rende inefficace la finalità stessa della termoablazione. Infine, è preferibile effettuare questo tipo di procedura solo dopo aver accertato (ed escluso) la non particolare aggressività del tumore attraverso un’anamnesi familiare accurata e l’esclusione di particolari alterazioni genomiche (come BRAF o altre) investigabili mediante analisi di genetica molecolare (Afirma GSC). Tuttavia, prima di prendere in considerazione la procedura termoablativa, bisogna tener presente due aspetti. Primo, che i carcinomi papillari della tiroide sono, non infrequentemente, multifocali. Secondo, che, dopo una completa termoablazione del tumore, il paziente non potrà mai avere a disposizione un esame istologico definitivo, perché il tessuto tumorale è stato tutto interamente bruciato. Infatti, è oramai dimostrato che, soprattutto nei centri specializzati e con grande esperienza nella termoablazione tiroidea, la bruciatura del micro-tumore è quasi sempre totale e completa.
Al momento, non vi sono tanti dati sul rischio di recidiva nel tempo nei pazienti con micro-carcinoma sottoposti a trattamento termo-ablativo. Ma, a questo proposito ci viene in contro uno studio retrospettivo recentemente pubblicato su circa 90 pazienti trattati con una sola seduta di termoablazione laser e con un follow-up di addirittura 10 anni. Nell’interpretazione degli (ottimi) risultati di questo studio va tenuto in considerazione anche il fatto che la metodica termoablativa analizzata in questo studio (il laser) sia quella meno “potente ed efficace” se comparata con la radiofrequenza. In ogni modo, nei pazienti di questo studio, seguiti nel tempo con esami di laboratorio, ecografie, PET e TAC, si è evidenziato chiaramente che: a) il microcarcinoma veniva completamente distrutto (ablazione completa) e non era più visibile già dopo un anno dal trattamento; b) il trattamento termo-ablativo era sostanzialmente scevro da complicanze (solo 3 disfonie transitorie); c) non vi era significativa progressione o recidiva di tumore. In particolare, solo nel 5.5% dei pazienti si è osservato lo sviluppo di un ulteriore focolaio tumorale (ma in una sede diversa da quella originariamente sottoposta a termoablazione). In dieci anni, non si sono mai evidenziate metastasi linfonodali laterocervicali, nemmeno nei pochi pazienti con recidiva (ad eccezione di un solo paziente in cui il riscontro di un linfonodo metastatico, a soli due mesi dopo la termoablazione, è verosimilmente da attribuire ad una mancata diagnosi pre-intervento termoablativo).
CONCLUSIONI
In conclusione, questo studio, sembra indicare che la terapia termo-ablativa (in questo caso con laser) può rappresentare un’opzione praticabile nel trattamento del microcarcinoma papillare della tiroide, presentando eccellenti risultati sia in termini di efficacia che di sicurezza anche nel lungo periodo. La termoablazione, quindi, in casi specifici, può essere considerata una metodica “comparabile” alla lobectomia e alla sorveglianza attiva, se non addirittura superiore rispetto alla tiroidectomia totale.
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Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio
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