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NODULO TIROIDEO CAPTANTE ALLA PET

Autore: Dott. Andrioli Massimiliano

La Tomografia ad Emissione di Positroni (PET) è una potente tecnica di imaging total-body utilizzata nella valutazione di pazienti con malattia neoplastica, nota o sospetta.
Il tracciante abitualmente utilizzato da questa tecnica è il 18-F-fluoro-desossi-glucosio (FDG). La PET si basa sul principio che le cellule tumorali hanno una captazione di glucosio (uptake) maggiore delle cellule normali. Pertanto il riscontro di aree ipercaptanti il FDG durante un esame PET indica solitamente la presenza di una lesione tumorale.
Recentemente, inoltre, è disponibile la TAC-PET (PET/TC), ovvero la PET associata alla TAC, metodica che consente di combinare l’elevata sensibilità della tecnica nucleare (PET) in grado di evidenziare dei cambiamenti biochimici addirittura prima che si determinino dei cambiamenti strutturali, con l’elevata risoluzione spaziale dell’imaging morfologico (TAC).

PET E TIROIDE
L’uso sempre maggiore della 18FDG-PET/TC ha determinato, collateralmente, un aumento esponenziale del riscontro occasionale di noduli tiroidei ipercaptanti in pazienti con patologia tiroidea nota o in pazienti che addirittura non sapevano di avere un problema tiroideo.
Poiché la captazione del 18-FDG alla PET indica solitamente la presenza di una patologia tumorale, negli ultimi anni molti studi scientifici hanno cercato di chiarire in modo definitivo l’atteggiamento più corretto da avere nei confronti dei noduli tiroidei ipercaptanti.
Dalla letteratura scientifica emerge, innanzitutto, che l’ipercaptazione alla PET non è sempre sinonimo di malignità. Infatti, va considerata la possibilità di un uptake tissutale elevato anche in assenza di lesioni tumorali come nel caso di infiammazioni o di processi infettivi.
Per ciò che riguarda la tiroide, infatti, possono distinguersi due quadri-PET caratteristici: 1) una captazione diffusa di tutta la ghiandola; 2) una captazione focale.
Il quadro di captazione diffusa sottende spesso delle condizioni benigne come: variante normale di tiroide ipercaptante, tiroidite cronica, morbo di Basedow, ipotiroidismo o ipertiroidismo.
Il quadro di captazione focale tiroidea, invece, può indicare, con un discreto grado di sospetto, la presenza di un nodulo tumorale.
Purtroppo, al momento, nessuno studio ha dimostrato in modo definitivo delle caratteristiche specifiche della PET che aumentino la probabilità di certezza di avere di fronte un nodulo tiroideo tumorale. A tal riguardo lo Standard Uptake Value (SUV) della PET sembra essere lo strumento migliore per differenziare un nodulo tiroideo ipercaptante benigno da uno maligno. Tuttavia, sull’argomento, vi sono ancora pareri contrastanti.
Dagli studi fin’ora effettuati, tuttavia, sembra emergere un dato certo: un nodulo ipercaptante alla PET presenta un rischio discretamente elevato di malignità.

EPIDEMIOLOGIA
Gli studi scientifici fin qui pubblicati hanno evidenziato che il riscontro occasionale con la PET di noduli tiroidei ipercaptanti ha un’incidenza variabile dall’1 al 4% circa. Ciò significa che su 100 pazienti che effettuano una PET per altri motivi è possibile che in 1-4 di essi venga riscontrato una captazione tiroidea.
Sempre secondo queste recenti ricerche, la possibilità che questi noduli siano di natura tumorale è, a seconda degli studi, compresa fra il 26 ed il 50%. Sarebbe come dire che un nodulo tiroideo ipercaptante il FDG alla PET ha una probabilità fino al 50% di essere maligno.
Pertanto se si considera che il rischio di malignità di un nodulo tiroideo riscontrato occasionalmente con altre metodiche differenti dalla PET (palpatoriamente, ecografia, TAC o risonanza) è del 4-5%, si comprende facilmente che un nodulo tiroideo ipercaptante alla PET ha un rischio di malignità almeno 5 volte maggiore di quello di noduli non ipercaptanti.
Dagli studi effettuati, infine, emerge che i tumori che più frequentemente sottendono un nodulo tiroideo ipercaptante sono carcinomi papillari seguiti da carcinomi follicolari, carcinomi anaplastici e metastasi tiroidee da altri tumori.

FOLLOW-UP
Va precisato che al momento non vi è un consenso definito su quale sia l’atteggiamento migliore da avere nei confronti dei noduli tiroidei ipercaptanti alla PET.
E’ sicuramente consigliato il dosaggio del TSH e l’esecuzione di una ecografia tiroidea al fine di evidenziare dei caratteri ecografici di sospetto del nodulo (ipoecogenicità, margini irregolari, microcalcificazioni, vascolarizzazione intranodulare). Tuttavia, dato il sospetto elevato di malattia tumorale, è sempre consigliato eseguire un agoaspirato del nodulo. Il riscontro di cellule maligne o sospette per malignità alla citologia dovrebbero suggerire l’asportazione chirurgica del nodulo (tiroidectomia).

CONCLUSIONI
In conclusione, in virtù dell’alto rischio di malignità dei noduli tiroidei ipercaptanti alla PET, della possibilità di falsi negativi all’agoaspirato e della possibilità di lesioni aggressive scarsamente differenziate, è sempre consigliato uno stretto monitoraggio con ecografia ed agoaspirato della lesione e, secondo alcuni autori, sarebbe auspicabile l’asportazione chirurgica della lesione.

Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

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Bibliografia
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