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TERAPIA DELL’IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ASINTOMATICO

Autore: Dott. Andrioli Massimiliano

La terapia dell’iperparatiroidismo primario asintomatico trova delle precise indicazioni nell’ultima consensus internazionale sull’argomento.

L’iperparatiroidismo primario (PHPT) è una patologia causata da un’eccessiva secrezione di paratormone (PTH) da parte di una o più paratiroidi che determina un’alterazione del metabolismo fosfo-calcico caratterizzata solitamente da ipercalcemia e da livelli plasmatici di PTH inappropriatamente normali o elevati. Ultimamente, tuttavia, è stata riconosciuta una nuova forma di PHPT, denominata iperparatiroidismo normocalcemico, caratterizzata da normali livelli di calcio totale e ionizzato, la cui diagnosi è possibile solo dopo aver escluse tutte le cause note d’iperparatiroidismo secondario.
La storia clinica dell’iperparatiroidismo primario è notevolmente cambiata negli anni, soprattutto da quando la calcemia può essere routinariamente determinata nella popolazione generale. Si distinguono quattro forme:
forma asintomatica (la forma attualmente più frequente)
forma nefrolitiasica (presenza di calcoli renali, sporadici o recidivanti)
forma ossea (quadro oramai molto raro caratterizzato da osteite fibroso-cistica, pseudocisti ossee palpabili e/o aspetto a “sale e pepe” del cranio)
crisi paratireotossica (nel caso di ipercalcemia severa, con sofferenza del sistema nervoso centrale, neuromuscolare, cardiaco e  gastrointestinale).

Per ciò che riguarda la terapia dell’iperparatiroidismo asintomatico, se non vi sono dubbi in merito al fatto che la chirurgia rappresenti l’unico provvedimento efficace e risolutivo della malattia nei pazienti sintomatici, l’iperparatiroidismo asintomatico è stato oggetto di numerosi workshop internazionali volti a definire le raccomandazioni per il trattamento chirurgico ed il monitoraggio dei pazienti non operati.
Le linee guida più recenti suggeriscono una valutazione più completa dei pazienti con iperparatiroidismo primario asintomatico, con particolare riferimento all’apparato scheletrico e renale.
Sono estese le indicazioni per la paratiroidectomia, in particolar modo quelle derivanti dalla valutazione scheletrica e renale  e sono indicate in modo più specifico le modalità per il follow-up dei pazienti non sottoposti a paratiroidectomia.
Infine, viene proposto un trattamento farmacologico per i pazienti che, sebbene soddisfino i criteri per la paratiroidectomia, non sono candidabili alla chirurgia.
In sostanza la paratiroidectomia è raccomandata se è presente una delle seguenti condizioni:
aumento della calcemia > 1 mg/dL rispetto al limite superiore della norma;
riduzione significativa rispetto al basale della densità minearle ossea (BMD), con T score < -2.5 in una delle tre sedi di misura. L’intervento può essere suggerito (anche se non raccomandato) se il valore di T score cade tra -2 e -2.5;
frattura da fragilità;
nefrolitiasi;
clearance della creatinina < 60 mL/min.

Il tutto è riassunto nella seguente tabella:

I pazienti con ipovitaminosi D devono essere trattati con 800-1000 U/die, fino al raggiungimento di livelli di 25OHD > 20/30 ng/mL.
L’introito alimentare di calcio non deve essere ridotto ma dovrà essere simile a quello raccomandato nella popolazione generale.
In particolari pazienti possono essere presi in considerazione trattamenti medici che, sebbene privi di evidenze di sicurezza a lungo termine, si sono dimostrati efficaci:
– l’alendronato aumenta la BMD, soprattutto a livello lombare, senza modificare le concentrazioni di calcio e di PTH;
– il cinacalcet, un calcio-mimetico, riduce la concentrazione di calcio, talora fino a livelli normali, ha solo modesti effetti sul PTH e non modifica la BMD.

Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

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BIBLIOGRAFIA
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