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BASSA STATURA (IPOSTATURISMO)

Autore: Dott. Andrioli Massimiliano

Si definisce ipostaturismo la condizione di un soggetto con un’altezza inferiore al 3° percentile o con una velocità di crescita  inferiore al 25° percentile.

La crescita corporea inizia sin dal momento del concepimento, prosegue negli anni e solitamnte si conclude con la maturazione sessuale. Durante il primo anno di vita la crescita è molto rapida, con un aumento staturale di circa la metà rispetto all’altezza al momento della nascita. Durante il secondo anno, invece, la velocità di crescita rallenta (circa 1 cm/mese) per poi stabilizzarsi, dopo il secondo anno e per tutto il periodo prepuberale, ad una velocità di circa 5 cm l’anno. Nel periodo che precede immediatamente la prepubertà vi è un nuovo rallentamento ma, raggiunti i 10-14 anni, si assiste ad un netto incremento della velocità di crescita (9-10 cm/anno), determinando il massimo incremento accrescitivo puberale demoninato Growth Spurt. Questo dura all’incirca 2 anni e consente un incremento in altezza di circa 18 cm nella femmina e di fino a 20-25 cm nel maschio. Il Growth Spurt si verifica con un certo anticipo nella donna, rispetto al maschio, e ciò spiega la differenza di altezza finale tra i due sessi in quanto i maschi accelerano la loro crescita partendo da una statura di circa 10 cm superiore.
I fattori che possono influenzare la crescita corporea sono molteplici, con ruoli diversi nelle diverse fasi dello sviluppo corporeo.
Durante la vita fetale la crescita è influenzata soprattutto da fattori genetici, dal grado di nutrizione e di ossigenazione del feto; inoltre, durante lo stesso periodo sono fondamentali anche alcuni ormoni come, ad esempio, il lattogeno placentare (HPL) e l’insulina. Nel periodo postnatale, invece, hanno un ruolo fondamentale l’ormone della crescita (GH) e gli ormoni tiroidei anche se altri ormoni, come l’insulina e i glucocorticoidi possono, in qualche modo, influenzare il processo di accrescimento. Anche gli ormoni sessuali (androgeni ed estrogeni) rivestono un ruolo fondamentale in quanto sono coinvolti sia nella crescita corporea (soprattutto nel Growth Spurt) che nella maturazione ossea. Gli ormoni sessuali, però, hanno un doppio effetto sulla crescita; infatti se da un lato accelerano la maturazione muscoloscheletrica dall’altra, favorendo la saldatura delle cartilagini di accrescimento, determinano l’arresto del processo accrescitivo.
In conclusione, quindi, qualsiasi disfunzione di uno degli ormoni coinvolti può determinare un disordine dell’accrescimento.

BASSE STATURE
Viene definito affetto da bassa statura (ipostaturismo) un individuo con un’altezza inferiore al 3° percentile o con una velocità di crescita (pssibilmente calcolata su un periodo di quantomeno 12 mesi) inferiore al 25° percentile.
Ciononostante, tutti i soggetti che presentano questi parametri auxologici non necessariamente sono affetti da una patologia. Al contrario, un cambiamento di percentile della curva di crescita verso un percentile più basso, è meritevole di particolare  con attenzione e per questo motivo è importante misurare ripetutamente le altezze del bambino nel tempo.

EZIOLOGIA
Le principali cause di ipostaturismo sono molteplici e, sostanzialmente, possono essere così raggruppate:
1) varianti normali di crescita;
2) patologie cromosomiche;
3) malattie croniche sistemiche;
4) disturbi metabolici;
5) osteocondrodistrofie;

6) patologie endocrine;
7) sindromi da resistenza.

1) Varianti normali di crescita
Rappresentano circa il 90% dei bambini che eseguono una valutazione per disturbi dell’accrescimento e sono rappresentate da tre forme, facilmente distinguibili fra loro: la bassa statura familiare, il ritardo costituzionale di crescita e lo small delay.
Bassa statura familiare
La bassa statura familiare è la forma più frequente di ipostaturismo. Spesso questi bambini hanno altri familiari con bassa statura, presentano un aspetto armonico, un normale stato nutrizionale ed un normale sviluppo puberale.
La loro curva di crescita si sviluppa costantemente inferiormente (e parallelamente) al 3° percentile, mentre la velocità di crescita è solitamente nella norma (>25° percentile). L’età ossea, valutata con la radiografia del polso, è solitamente comparabile all’età anagrafica e l’altezza finale prevista cade sempre nell’ambito del target genetico previsto sulla base dell’altezza dei genitori.
E’ facilmente distinguibile dal deficit di ormone della crescita (GH) in quanto in quest’ultimo è sempre presente un ritardo di età ossea e la velocità di crescità è spesso molto bassa e si distingue dal ritardo costituzionale di crescita in quanto in quest’ultimo l’età ossea e lo sviluppo puberale sono solitamente ritardati.
Ritardo costituzionale di crescita
Il paziente con ritardo costituzionale di crescita presenta spesso bassa statura e pubertà ritardata. Dall’anamnesi emergere solitamente uno sviluppo staturale e puberale ritardato anche nei familiari che tuttavia presentano una statura finale discreta.
Alla nascita è presente un’altezza normale, con un successivo rallentamento della velocità di crescita verso i 2-3 anni, ed una successiva normalizzazione. La curva di crescita segue quella del 3° percentile con una velocità di crescita medio-bassa mentre l’età ossea è ritardata rispetto all’età anagrafica anche se solitamente corrispondente all’età staturale. Successivamente si assite ad un ritardo della maturazione sessuale (pubertà) con ulteriore riduzione della velocità di crescita. Quando compare della pubert, si osserverà uno growth spurt regolare, per cui l’altezza definitva dei soggetti sarà sempre normale ed all’interno del target genetico. In alcuni di questi soggetti si può osservare una crescita staturale anche dopo i 20 anni fino alla completa chiusura delle cartilagini di accrescimento.
Si distingue dal deficit di ormone della crescita (GH) in quanto l’età ossea pur potendo essere molto ritardata (rispetto all’età anagrafica), solitamente corrisponde all’età staturale (mentre del deficit di GH l’età staturale è inferiore all’età ossea). Si differenzia distingue dalla bassa statura familiare in quanto in quest’ultima l’età ossea e lo sviluppo puberale non sono ritardati.
Small delay
Lo small delay è il quadro clinico derivante dalla contemporatena presenza di bassa statura familiare e di ritardo costituzionale di crescita.

2) Patologie cromosomiche
Tutte le alterazioni di cromosomi direttamente o indirettamente coinvolti nell’accrescimento posso essere causa di bassa statura o di ridotta crescita. Fra queste ricordiamo:
Sindrome di Down: Trisomia 21. La bassa statura è costante e si associa anche ad altre alterazioni endocrine.
Sindrome di Turner: 45 (X0). La bassa statura è presente in tutte donne con sindrome di turner. E’ indicato il trattamento con GH.
Sindrome di Williams: Microdelezione del braccio corto del cromosoma 7.
Sindrome di Prader-Willi: Disomia uniparentale paterna del cromosoma 15.

3) Malattie croniche sistemiche
Molte patologie severe che possono insorgere durante l’infanzia sono in grado di influenzare negativamente la crescita staturale.
Ritardo di crescita intrauterino
E’ una condizione di bassa statura che può riguardare circa il 20% dei bambini con peso e/o altezza alla nascita bassi per l’età gestazionale.
Si definisce piccolo per l’età gestazionale o small for gestational age (SGA) un neonato con un peso alla nascita inferiroe al 3-10 percentile per l’età gestazionale per qualsiasi causa.
Si definisce neonato con ritardo di crescita a inizio intrauterino o intra-uterine growth retardation (IUGR) un neonato con ridotto potenziale di crecsita fetale conseguente a processi patologici.
I due termini non sono sinonimi, in quanto un neonato IUGR, al momento della nascita,  non necessariamente deve essere SGA. In ogni modo i bambini SGA o i bambini IUGR in cui non si assista ad un recupero entro i primi anni della vita, sono al alto rischio di bassa statura in età adulta.
Morbo celiaco
La patologia celiaca (celiachia) è una patologia autoimmune che interessa l’apparato digerente, determinata dall’assunzione di glutine. La celiachia rappresenta una causa frequente di bassa statura e talvolta lo scarsco accrescimento può rappresentarne l’unica manifestazione. In questa fase il ritardo di età ossea ed i bassi livelli di IGF-1 possono rendere difficile la diagnosi differenziale con il deficit di GH. Tuttavia positività degli anticorpi anti-gliadina, anti-endomisio e anti-transglutaminasi consente di porre la diagnosi corretta e di iniziare una dieta priva di glutine, in grado di determinare anche un recupero della crescita.
Epatopatie e nefropatie croniche
La bassa statura è spesso conseguenza dei bassi valori di IGF-1 riscontrabili in queste patologie.
Malattie infiammatorie croniche intestinali
La bassa statura è conseguenza del malassorbimento e della cronica ridotta alimentazione tipica di queste patologie fra cui ricordiamo la malattia di Crhon e la rettocolite ulerosa (RCU).
Malnutrizione
Nei pesei in via di sviluppo la malnutrizione è tra le cause più frequenti di scarsa crescita staturale, spesso associata anche un basso peso corporeo. Anche in questo caso l’ipostaturismo è conseguenza della ridotta produzione di IGF-1 tipica delle malnutrizioni.
Cardiopatie congenite e malattie polmonari
La bassa statura è conseguenza della ipo-ossigenazione (ipossia) che si riscontra in queste condizioni.
Malattie ematologiche
Fra queste la più importante è sicuramente la talassemia (thalassemia). Soprattutto nella talassemia major (Cooley) vi è un ritardo staturale che è conseguenza dell’ipossia cronica ma anche della disfunzione epatica (con conseguente bassi valori di IGF-1). Inoltre può concomitare un deficit ipofisario di ormone della crescita (GH), di gonadotropine (ipogonadismo) ed un deficit secretorio di altre ghiandole endocrine.
Nanismo psicosociale
I bambini che hanno subito abusi ripetuti (psicologici o fisici) possono presentare un ipostaturismo spesso associato ad altri disturbi comportamentali. Dopo l’allontanamento dall’ambiente “stressante” solitamente sipuò assistere ad una normale ripresa della crescita.
Malattie tumorali, immunologiche o infettive
Sono tutte condizioni che si possono associare a iposviluppo e bassa statura.

4) Disturbi metabolici
Molte alterazioni metaboliche (glicogenosi) possono associarsi a bassa statura.

5) Osteocondrodistrofie
In questi casi la bassa statura è disarmonica. Mentre nella displasia spondiloepifisaria è presente solitamente brevità del tronco, l’acondroplasia, la forma più frequente, si caratterizza per brevità degli arti, megalocrania e bozze frontali pronunciate. Il termine acondroplasia deriva dall’unione di tre parole di origine greca (a=senza, condros=cartilagine, plais=formazione) ed indica un mancato sviluppo armonico della cartilagine di accrescimento delle ossa lunghe degli arti, cioè di quella parte dell’osso che nel bambino non è ancora saldata e che permette, attraverso la crescita e la moltiplicazione delle cellule situate al suo interno, l’allungamento progressivo dell’osso stesso.
La statura media che si può raggiungere è di circa 130 cm. La circonferenza cranica, superiore alla norma al momento della nascita, cresce più rapidamente durante il corso del primo anno di vita per poi stabilizzarsi.

6) Malattie endocrine
Le patologie endocrine costituisco non meno del 20% delle basse stature. Fra queste ricordiamo: l’ipotiroidismo, le alterazioni dell’asse ipotalamo-GH-IGF-1, lo pseudoipoparatiroidismo, l’ipercortisolismo (sindrome di Cushing), l’ipovitaminosi D, il diabete tipo 1 ed il diabete insipido.
Ipotiroidismo
L’assenza di ormoni tiroidei (ipotiroidismo) determina effetti negativi sulla crescita sia che si manifesti alla nascita (ipotiroidismo congenito) che si manifesti durante l’età evolutiva (ipotiroidismo acquisito). Invace, è ancora oggetto di discussione l’opportunità di trattare il bambino con ipotiroidismo subclinico.
Deficit di ormone della crescita (GH)
Il deficit di ormone della crescita o Growth Hormone Deficiency (GHD) ha, nella maggior parte dei casi, una causa sconosciuta (deficit idiopatico).
Esistono diverse varianti di deficit (congenito, isolato, combinato, acquisito, disfunzione neurosecretoria).
La diagnosi si pone cominando criteri auxologico e laboratoristici (come la mancata risposta del GH ad almeno due test di stimolo). La terapia consiste nella somministrazione dell’ormone della crescita (GH).
Pseudoipoparatiroidismo
Nello pseudoipoparatiroidismo la bassa statura è spesso disarmonica per brevità degli arti e si associa ad altri segni come la brevità del IV e V metacarpo.
Sindrome di Cushing
L’ipercortisolismo (sindrome di Cushing) nei bambini è spesso conseguenza della somministrazione di farmaci per asma ed altre malattie croniche e rappresenta una causa frequente di bassa statura. In questo caso la riduzione della velocità di crescita contrasta solitamente con il rapido incremento ponderale.
Diabete tipo 1
Nel bambino con diabete tipo1 scompensato è possibile riscontrare bassa statura.

7) Sindromi da resistenza
In questo quadro rientrano la Sindrome da insensibilità al GH e il difetto di IGF-1.
La Sindrome da insensibilità al GH può essere dovuta ad un deficit del suo recettore (Sindrome di Laron), o difetti post-recettoriali.
I pazienti con Sindrome di Laron presentano livelli elevati di GH e livelli bassi di IGF-1 e di IGBP-3 (livelli che tipicamente non aumentano nemmeno dopo la terapia con GH). In questi pazienti l’unica terapia utilizzabile consiste nella somministrazione di IGF-1.
Esistono anche delle condizioni in cui l’ormone della crescita presenta dei difetti genetici per cui pur essendo presente (e dosabile) risulta inattivo (GH bioinattivo).
Rari, infine, sono i deficit primari di IGF-1. Nei pigmei, ade sempio, la bassa statura sembra associarsi ad un deficit di produzione di IGF-1.

Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

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Bibliografia
Malattie del Sistema Endocrino e del metabolismo 2006, Faglia, Beck-Peccoz, McGraw-Hill.

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