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BASSA STATURA (IPOSTATURISMO)

BASSA STATURA (IPOSTATURISMO)

Autore: Dott. Andrioli Massimiliano

Si definisce ipostaturismo in caso di un soggetto con un’altezza inferiore al 3° percentile o con una velocità di crescita  inferiore al 25° percentile.

La crescita corporea inizia al momento del concepimento e si conclude con la maturazione sessuale. Durante il primo anno di vita la crescita è estremamente rapida, con un aumento dell’altezza del 50% rispetto alla nascita. Durante il secondo anno, invece, la velocità di crescita rallenta (1 cm/mese) per poi stabilizzarsi, dopo il secondo anno e per tutto il periodo prepubere, ad una velocità di circa 5 cm l’anno. Nel periodo prepuberale vi è un nuovo rallentamento ma, raggiunti i 10-14 anni, si assiste ad un netto incremento della velocità di crescita (9-10 cm/anno), che rappresenta lo scatto accrescitivo puberale (Growth Spurt). Questo dura all’incirca 2 anni e consente un incremento in altezza di circa 18 cm nella femmina e di fino a 20-25 cm nel maschio. Il Growth Spurt si verifica con un certo anticipo nella donna, rispetto al maschio, e ciò spiega la differenza di altezza finale tra i due sessi in quanto i maschi accelerano la loro crescita partendo da una statura di circa 10 cm superiore.
I fattori che influenzano la crescita corporea sono tanti e ciascuno di essi ha un ruolo diverso nelle diverse fasi dello sviluppo corporeo.
Durante la vita fetale la crescita è influenzata da fattori genetici, dal grado di nutrizione e di ossigenazione del feto; inoltre, durante lo stesso periodo sono fondamentali anche alcuni ormoni come, ad esempio, il lattogeno placentare (HPL) e l’insulina. Nel periodo postnatale, invece, hanno un ruolo fondamentale l’ormone della crescita (GH) e gli ormoni tiroidei anche se altri ormoni, come l’insulina e i glucocorticoidi possono, in qualche modo, influenzare il processo di accrescimento. Anche gli ormoni sessuali (androgeni ed estrogeni) rivestono un ruolo fondamentale in quanto sono coinvolti sia nella crescita corporea (soprattutto nel Growth Spurt) che nella maturazione ossea. Gli ormoni sessuali, però, hanno un doppio effetto sulla crescita; infatti se da un lato accelerano la maturazione muscoloscheletrica dall’altra, favorendo la saldatura delle cartilagini di accrescimento, determinano l’arresto del processo accrescitivo.
In conclusione, quindi, qualsiasi alterazione della sintesi di uno degli ormoni coinvolti può determinare un disordine dell’accrescimento.

BASSE STATURE
Si considera affetto da bassa statura (ipostaturismo) un soggetto con un’altezza inferiore al 3° percentile o con una velocità di crescita (calcolata su un periodo dialmeno 6-12 mesi) inferiore al 25° percentile.
Tuttavia la maggior parte dei bambini che rientra in questi parametri auxologici non presenta necessariamente una patologia, ma semplici deviazioni dal normale ritmo di crescita.
Una curva di crescita che devia notevolmente da un percentile verso un percentile inferiore è più frequentemente indicativa di patologia rispetto ad una curva che si mantiente costantemente su uno stesso percentile, seppur basso. Per questo motivo è importante misurare ripetutamente le altezze del bambino nel tempo.

EZIOLOGIA
Le cause di bassa statura sono molteplicie possono essere raggruppate nelle seguenti caterorie:
1) varianti normali di crescita;
2) anomalie cromosomiche;
3) osteocondrodistrofie;
4) malattie croniche sistemiche;
5) malattie metaboliche;
6) malattie endocrine;
7) sindromi da resistenza.

1) Varianti normali di crescita
Rappresentano circa il 90% dei bambini sottoposti a visita per disturbi dell’accrescimento e sono rappresentate da tre forme, facilmente distinguibili fra loro: la bassa statura familiare, il ritardo costituzionale di crescita e lo small delay.
Bassa statura familiare
La bassa statura familiare è la forma più frequente di ipostaturismo. Si caratterizza per la presenza di bassa statura in altri componenti del nucleo familiare (non necessariamente i genitori). I bambini con bassa statura familiare hanno un aspetto armonico, un normale stato nutrizionale ed un normale sviluppo puberale.
La curva di crescita decorre parallela al di sotto del 3° percentile mentre la velocità di crescita è sempre nella norma (>25° percentile). L’età ossea, valutata con la radiografia del polso, è sempre corrispondente all’età anagrafica.
In questi pazienti l’altezza finale prevista rientra sempre nell’ambito della statura bersaglio (intorno al 3° percentile).
E’ facilmente distinguibile dal deficit di ormone della crescita (GH) in quanto in quest’ultimo è sempre presente un ritardo di età ossea e la velocità di crescità è spesso molto bassa (inferiore al 3° percentile) e si distingue dal ritardo costituzionale di crescita in quanto in quest’ultimo l’età ossea e lo sviluppo puberale sono ritardati.
Recentemente è stato proposto, nei maschi, il trattamento della bassa statura familiare con inibitori dell’aromatasi, che riducendo la trasformazione degli androgeni in estrogeni, ritardano la saldatura delle cartilagini epifisarie, consentendo un gudagno staturale. Questo trattamento, tuttavia, è ancora in fase di studio.
Ritardo costituzionale di crescita
Il ritardo costituzionale di crescita si caratterizza per bassa statura e pubertà ritardata.
Dall’anamnesi emerge solitamente uno sviluppo lento ed un ritardo puberale anche nei familiari. La statura dei familiari è solitamante buona.
Alla nascita l’altezza è normale, poi verso i 2-3 anni si assite ad un rallentamento della velocità di crescita (anche inferiore al 3° percentile) che successivamente tende a normalizzarsi.
La curva di crescita decorre più o meno parallela al 3° percentile con una velocità di crescita medio-bassa. L’età ossea è ritardata rispetto all’età anagrafica ma in genere corrisponde all’età staturale.
Durante l’adolescenza si evidenzia un ritardo della maturazione sessuale (pubertà) che può ridurre ulteriormente la velocità di crescita. La comparsa della pubertà si associa ad un growth spurt regolare per cui la statura finale dei soggetti sarà sempre normale e nell’ambito della statura bersaglio. In questi soggetti la crescita staturale può crescere fino ai 20 anni, in quanto le cartilagini di accrescimento si saldano più tardivamente.
Si distingue dal deficit di ormone della crescita (GH) in quanto l’età ossea pur potendo essere molto ritardata (rispetto all’età anagrafica), solitamente corrisponde all’età staturale (mentre del deficit di GH l’età staturale è inferiore all’età ossea). Si differenzia distingue dalla bassa statura familiare in quanto in quest’ultima l’età ossea e lo sviluppo puberale non sono ritardati.
Small delay
Lo small delay è il quadro clinico derivante dalla contemporatena presenza di bassa statura familiare e di ritardo costituzionale di crescita.

2) Anomalie cromosomiche
Tutte le alterazioni di cromosomi direttamente o indirettamente coinvolti nell’accrescimento posso essere causa di bassa statura o di ridotta crescita. Fra queste ricordiamo:
Sindrome di Turner: 45 (X0). La crescita staturale è ridotta in tutte le pazienti con sindrome di turner. E’ indicato il trattamento con GH.
Sindrome di Down: Trisomia 21. La bassa statura è costante e si associa anche ad altre alterazioni endocrine.
Sindrome di Prader-Willi: Disomia uniparentale paterna del cromosoma 15.
Sindrome di Williams: Microdelezione del braccio corto del cromosoma 7.

3) Osteocondrodistrofie
Sono caratterizzate da bassa statura disarmonica, per brevità degli arti (come nell’acondroplasia) o per brevità del tronco (come nella displasia spondiloepifisaria).
Acondroplasia
L’acondroplasia è la forma più ferquente e si caratterizza per brevità degli arti, megalocrania, bozze frontali pronunciate. Il termine acondroplasia deriva dall’unione di tre parole di origine greca (a=senza, condros=cartilagine, plais=formazione) ed indica un mancato sviluppo armonico della cartilagine di accrescimento delle ossa lunghe degli arti, cioè di quella parte dell’osso che nel bambino non è ancora saldata e che permette, attraverso la crescita e la moltiplicazione delle cellule situate al suo interno, l’allungamento progressivo dell’osso stesso.
La statura media che si può raggiungere è di circa 130 cm. La circonferenza cranica, superiore alla norma al momento della nascita, cresce più rapidamente durante il corso del primo anno di vita per poi stabilizzarsi.

4) Malattie croniche sistemiche
La screscita staturo-ponderale rappresenta un indice molto sensibile dello stato di salute e di nutrizione del bambino.
Quindi tutte le malattie gravi che insorgono durante l’infanzia possono influenzare negativamente l’accrescimento staturale del bambino.
Ritardo di crescita intrauterino
E’ una condizione di bassa statura che riguarda il 20% dei bambini con peso e/o lunghezza alla nascita bassi per l’età gestazioneale. Attualmente si parla di piccolo per l’età gestazionale o small for gestational age (SGA) e neonato con ritardo di crescita a inizio intrauterino o intra-uterine growth retardation (IUGR).
Si definisce SGA un neonato con un peso alla nascita inferiroe al 3-10 percentile per l’età gestazionale per qualsiasi causa.
Si definisce IUGR un neonato con ridotto potenziale di crecsita fetale conseguente a processi patologici.
I due termini non sono sinonimi, infatti non necessariamente un neonato IUGR sarà SGA alla nascita.
In ogni modo i bambini SGA o i bambini IUGR in cui non si verifichi un recupero entro i primissimi anni di vita, costituscono una popolazione con elevato rischio di bassa statura in età adulta.
Morbo celiaco
La malattia celiaca (celiachia) è una enteropatia autoimmune scatenata dall’ingestione di alimenti conteneni glutine in soggetti suscettibili.
Rappresenta una causa frequente di bassa statura e talvolta il ritardo di crescita può rappresentare l’unico sintomo evidente nelle forme “asintomatiche”. In questa fase il ritardo di età ossea ed i bassi livelli di IGF-1 possono rendere difficile la diagnosi differenziale con il deficit di GH.
Tuttavia la ricerca degli anticorpi anti-gliadina, anti-endomisio e anti-transglutaminasi sono importanti nella diagnosi di celiachia così come la biopsia dei villi intestinali.
Un dieta priva di glutine comporta un netto miglioramento delle condizioni di generali e solitamente anche un recupero della crescita.
Malattie infiammatorie croniche intestinali
La bassa statura è conseguenza del malassorbimento e dell’ipoalimentazione cronica che si riscontra in queste patologie fra cui ricordiamo la malattia di Crhon e la rettocolite ulerosa (RCU).
Epatopatie e nefropatie croniche
La bassa statura è spesso conseguenza dei bassi valori di IGF-1 riscontrabili in queste patologie.
Cardiopatie congenite e malattie polmonari
La bassa statura è conseguenza della ipo-ossigenazione (ipossia) che si riscontra in queste condizioni.
Malattie ematologiche
Fra queste la più importante è sicuramente la talassemia (thalassemia). Soprattutto nella talassemia major (Cooley) vi è un ritardo staturale che è conseguenza dell’ipossia cronica ma anche della disfunzione epatica (con conseguente bassi valori di IGF-1). Inoltre può concomitare un deficit ipofisario di ormone della crescita (GH), di gonadotropine (ipogonadismo) ed un deficit secretorio di altre ghiandole endocrine.
Malnutrizione
A livello mondiale rappresenta una tra le cause più frequenti di scarsa crescita staturale. In questo caso al ritardo staturale si associa anche un più evidente deficit ponderale. L’ipostaturismo è conseguenza della ridotta sintesi di IGF-1 tipica delle malnutrizioni.
Nanismo psicosociale
I bambini oggetto di abuso fisico o psicologico, o di deprivazione affettiva possono presentare un ipostaturismo spesso associato a disturbi comportamentali. Solo dopo l’allontanamento dall’ambiente stressante si verifica la ripresa della crescita.
Malattie infettive, immunologiche e tumorali
Sono tutte condizioni che si possono associare a iposviluppo e bassa statura.

5) Malattie metaboliche
Molte alterazioni metaboliche possono associarsi a bassa statura. Fra queste ricordiamo le glicogenosi e le aminoacidopatie.
In queste condizioni l’ipostaturismo non presenta caratteristiche distintive peculiari.

6) Malattie endocrine
Le endocrinopatie rappresentano circa 1l 15% delle basse stature. Fra queste ricordiamo: le alterazioni dell’asse ipotalamo-GH-IGF-1, l’ipotiroidismo, l’ipercortisolismo (sindrome di Cushing), lo pseudoipoparatiroidismo, disordini della vitamina D, il diabete tipo 1 ed il diabete insipido.
Deficit di ormone della crescita (GH)
Il deficit di ormone della crescita o Growth Hormone Deficiency (GHD) ha, nella maggior parte dei casi, una causa sconosciuta (deficit idiopatico).
Esistono diverse varianti di deficit (congenito, isolato, combinato, acquisito, disfunzione neurosecretoria).
La diagnosi si pone con la clinica e con risposta assente del GH ad almeno due test di stimolo. La terapia consiste nel somministrare ormone della crescita (GH).
Sindrome di Cushing
L’ipercortisolismo che si riscontra nella sindrome di Cushing, che nei bambini è spesso dovuta alla somministrazione di farmaci per asma ed altre malattie croniche, rappresenta una causa frequente di bassa statura. In questo caso la riduzione della velocità di crescita contrasta solitamente con il rapido incremento ponderale.
Diabete tipo 1
Nel bambino con diabete tipo1 scompensato è possibile riscontrare bassa statura.
Ipotiroidismo
L’assenza di ormoni tiroidei (ipotiroidismo) ha produce effetti negativa sulla crescita sia che si manifesti alla nascita (ipotiroidismo congenito) che si manifesti durante l’età evolutiva (ipotiroidismo acquisito).
E’, invece, ancora oggetto di discussione se sia necessario trattare il bambino con ipotiroidismo subclinico.
Pseudoipoparatiroidismo
Nello pseudoipoparatiroidismo la bassa statura è spesso disarmonica per brevità degli arti e si associa ad altri segni (brevità del IV e V metacarpo) che possono facilitare la diagnosi.

7) Sindromi da resistenza
In questo quadro rientrano la Sindrome da insensibilità al GH e il difetto di IGF-1.
La Sindrome da insensibilità al GH può essere dovuta ad un deficit del suo recettore (Sindrome di Laron), o difetti post-recettoriali.
I pazienti con Sindrome di Laron presentano livelli elevati di GH in presenza di livelli bassi di IGF-1 e di IGBP-3 che non aumentano dopo somministrazione di GH. In questi pazienti l’unica terapia utilizzabile consiste nella somministrazione di IGF-1 anche se sono in corso altre sperimentazioni terapeutiche.
Esistono anche delle condizioni in cui l’ormone della crescita presenta dei difetti genetici per cui pur essendo presente (e dosabile) risulta inattivo (GH bioinattivo).
Rarissimi, infine, sono i deficit primari di IGF-1. Nei pigmei la bassa statura sembra associarsi ad un deficit di sintesi di IGF-1.

Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

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Bibliografia
Malattie del Sistema Endocrino e del metabolismo 2006, Faglia, Beck-Peccoz, McGraw-Hill.