IPOTIROIDISMO SUBCLINICO IN ETA’ PEDIATRICA

Le principali linee guida internazionali non consigliano il trattamento dell’ ipotiroidismo subclinico nel bambino in età pediatrica anche se il trattamento del bambino con TSH elevato è argomento di discussione.

INTRODUZIONE

L’ipotiroidismo è una condizione clinica caratterizzata da TSH elevato rispetto agli intervalli di riferimento e da concentrazioni di tiroxina-libera (FT4) basso. L’ipotiroidismo subclinico, invece, si caratterizza per TSH elevato e concentrazioni di FT4 nella norma (1,2). L’ipotiroidismo subclinico, solitamente, è asintomatico. Talvolta, tuttavia, può manifestarsi con segni e sintomi dell’ipotiroidismo, sebbene in forma più sfumata. In età pediatrica, la prevalenza dell’ipotiroidismo subclinico nel bambino è circa del 2%. Si tratta, pertanto, di un disturbo non infrequente nei pazienti pediatrici e sul cui approccio non vi è accordo soprattutto perché gli studi sull’argomento sono pochi.

STORIA NATURALE DELL’IPOTIROIDISMO SUBCLINICO

Nell’adulto il rischio di progressione dall’ipotiroidismo subclinico all’ipotiroidismo conclamato, è ben noto ed è compreso tra il 5 e il 20% dei casi (1,3,4). In generale, comunque, sembra essere un evento abbastanza comune che dipende, in modo proporzionale, dal valore del TSH, degli anticorpi anti-tiroide e dal grado di ipoecogenicità della ghiandola tiroidea all’esame ecografico (prenota un’ecografia della tiroide). Studi effettuati nell’adulto hanno dimostrato che lasciare un adulto in ipotiroidismo subclinico aumenta il rischio di coronaropatia, di altre malattie cardiache, di problematiche arteriose (5-8) (prenota una visita cardiologica), di depressione (9), di aumento del colesterolo LDL e della prolattina (iperprolattinemia), oltre ad avere un’influenza negativa sul profilo trombotico (5,10-13). Quindi vi sono pochi dubbi sulla necessità di un trattamento dell’ipotiroidismo subclinico nell’adulto.  In età pediatrica, invece, vi sono meno certezze sulla storia naturale dell’ipotiroidismo subclinico nel bambino e quindi sull’opportunità di un trattamento (prenota una visita pediatrica). Inoltre, sono meno numerosi gli studi che hanno valutato la somministrazione di levotiroxina (L-T4) nei giovani con ipotiroidismo subclinico. Per tali ragioni, non è sempre facile valutare necessità, efficacia ed effetti potenziali di una terapia sostitutiva in bambini e adolescenti con ipotiroidismo subclinico, anche considerando che non è trascurabile il rischio di un over-treatment (trattamento quando non strettamente necessario).

STUDI SCIENTIFICI

Nel complesso, dai pochi studi effettuati su giovani con ipotiroidismo subclinico emerge che, se seguiti nel tempo, la maggior parte di questi rimane in una condizione di ipotiroidismo subclinico (percentuale da 59 al 100 %), una discreta parte addirittura normalizza i valori della funzione tiroidea (dal 22 al 41%), e solo una minima parte evolve in ipotiroidismo conclamato (0-12.5%) (14-17). Più di uno studio, in sostanza, ha evidenziato che la possibilità di evoluzione in ipotiroidismo conclamato è veramente molto bassa nei pazienti pediatrici con ipotiroidismo subclinico. In generale, la presenza di gozzo (tiroide ingrossata), di elevato titolo anticorpale (tiroidite cronica) o di TSH, o di un loro progressivo incremento nel tempo sono predittivi di sviluppo di ipotiroidismo conclamato. Altri studi hanno evidenziato che in ragazzi con ipotiroidismo subclinico non trattati con la terapia ma solo seguiti nel tempo, non si sono osservate alterazioni nel loro sviluppo staturale o nel loro peso (16). Altri studi, inoltre, hanno evidenziato, che questi ragazzi con ipotiroidismo subclinico non solo raggiungono regolarmente la loro altezza definitiva secondo il proprio target genetico ma hanno anche uno sviluppo puberale in età assolutamente normale, indipendentemente dall’evoluzione della loro funzione tiroidea (18). In conclusione, nei giovani con ipotiroidismo subclinico non si sono mai riscontrate problematiche in termini di altezza, BMI, età di sviluppo puberale e nelle funzioni cognitive nonostante i valori di TSH persistentemente elevati (19) (prenota una visita auxologica). Ciò è verosimilmente spiegato dal fatto che gli ormoni tiroidei, fisiologicamente coinvolti nella crescita e nello sviluppo neurocognitivo, in questi soggetti funzionano correttamente, indipendentemente dai valori persistentemente elevati di TSH. Infine, va ricordato che l’ipotiroidismo subclinico è spesso associato alla condizione di obesità e che, spesso, in seguito ad un calo ponderale (prenota una valutazione nutrizionistica) si assiste anche ad una normalizzazione del TSH.

TERAPIA CON LEVOTIROXINA

Solo pochi studi condotti su giovani con ipotiroidismo subclinico e con bassa statura (20) o affetti da diabete tipo 1 (21) hanno evidenziato un miglioramento della velocità di crescita dopo l’introduzione della terapia (20,21). In generale, invece, gli studi non hanno mostrato effetti della terapia sull’altezza definitiva e sul BMI (22) (prenota una valutazione nutrizionistica). In sostanza non vi è alcuna evidenza certa sugli effetti benefici del trattamento con levotiroxina sulla crescita a causa di dati insufficienti. La terapia con levotiroxina, inoltre, non sembra migliorare le funzioni cognitive dei bambini con ipotiroidismo subclinico, e non determina un miglioramento nei deficit di attenzione. Ciò che sembra apprezzarsi, invece, e solo in alcuni casi, è una lieve riduzione del volume tiroideo (23,24). In ogni modo, va detto che non si sono mai osservate complicanze in seguito alla somministrazione di dosi sostitutive di L-T4.
Nel complesso, gli studi sembrano evidenziare che l’ipotiroidismo subclinico nel bambino e negli adolescenti è spesso un fenomeno transitorio, con un basso rischio di evoluzione verso l’ipotiroidismo conclamato (con una percentuale compresa tra lo 0 ed il 29%) (15-17). Infatti, la maggior parte dei pazienti ritorna eutiroideo o rimane in ipotiroidismo subclinico, talvolta con TSH solo lievemente aumentato. Nessuno studio ha segnalato segni clinici di ipertiroidismo da over-treatment. Per iltratatmendo dell’ipotiroidismo subclinico dell’adulto consultare il capitolo specifico.

FATTORI PROGNOSTICI

La presenza di gozzo, di TSH elevato o di elevato titolo anticorpale (tiroidite cronica), possono indicare un maggior rischio di sviluppo di ipotiroidismo, assieme al genere femminile ed alla eventuale compresenza di celiachia (25), anche se non sempre vi è accordo unanime (16).

CONCLUSIONI

In età pediatrica l’ipotiroidismo subclicnico nel bambino è spesso un fenomeno autolimitante. In considerazione del basso tasso di progressione verso l’ipotiroidismo conclamato, il trattamento è indicato solo in presenza di segni clinici o sintomi di compromissione della funzione tiroidea, di gozzo o di TSH superiore a 10 mIU/l. La terapia può essere utile quando l’ipotiroidismo subclinico nel bambino è associato a bassa statura o a velocità di crescita ridotta. La terapia sostitutiva con LT4, invece, non è giustificata nei bambini con ipotiroidismo subclinico ma con anticorpi antitiroidei negativi, con TSH inferiore a 10 mIU /l o senza gozzo. Ciò sia per il basso rischio di sviluppare un ipotiroidismo manifesto sia perché questi soggetti potrebbero rappresentare quel 2.5% di individui sani i cui valori di TSH sono sopra il 97° percentile (26).

Prenota una visita specialistica endocrinologica in merito a questo argomento.

Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

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Bibliografia
1. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, Franklyn JA, Hershman JM, Burman KD, Denke MA et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. Journal of the American Medical Association 2004 291 228–238.
2. Cooper DS & Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet 2012, 379 1142–1154. (doi:10.1016/S0140-6736(11)60276-6)
3. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G & Ridgway EC. The Colorado thyroid disease prevalence study. Archives of Internal Medicine 2000
160 526–534.
4. Parle JV, Franklyn JA, Cross KW, Jones SC & Sheppard MC. Prevalence and follow-up of abnormal thyrotrophin (TSH)
concentrations in the elderly in the United Kingdom. Clinical Endocrinology 1991 34 77–83.
5. Althaus BU, Staub JJ, Ryff-De Leche A, Oberhansli A & Stahelin HB. LDL/HDL-changes in subclinical hypothyroidism: possible risk factors for coronary heart disease. Clinical Endocrinology 1988 28 157–163.
6. Nanchen D, Gussekloo J, Westendorp RG, Stott DJ, Jukema JW, Trompet S, Ford I,Welsh P, Sattar N, Macfarlane PW, Mooijaart SP,
Rodondi N, de Craen AJ & PROSPER Group. Subclinical thyroid dysfunction and the risk of heart failure in older persons at high
cardiovascular risk. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2012 97 852–861.
7. Hak AE, Pols HA, Visser TJ, Drexhage HA, Hofman A & Witteman JC. Subclinical hypothyroidism is an independent risk
factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study. Annals of Internal Medicine 2000
132 270–278.
8. Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, Cappola AR, Razvi S, Walsh JP, Asvold BO, Iervasi G, Imaizumi M, Collet TH et al.
Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality. Journal of the American Medical Association 2010
304 1365–1374.
9. Haggerty JJ Jr, Stern RA, Mason GA, Beckwith J, Morey CE & Prange AJ Jr. Subclinical hypothyroidism: a modifiable risk factor for depression? American Journal of Psychiatry 1993, 150 508–510.
10. Diekman T, Lansberg PJ, Kastelein JJ &WiersingaWM. Prevalence and correction of hypothyroidism in a large cohort of patients
referred for dyslipidemia. Archives of Internal Medicine 1995 155 1490–1495.
11. Staub JJ, Althaus BU, Engler H, Ryff AS, Trabucco P, Marquardt K, Burckhardt D, Girard J & Weintraub BD. Spectrum of subclinical
and overt hypothyroidism: effect on thyrotropin, prolactin, and thyroid reserve, and metabolic impact on peripheral target tissues.
American Journal of Medicine 1992 92 631–642.
12. Muller B, Tsakiris DA, Roth CB, Guglielmetti M, Staub JJ & Marbet GA. Haemostatic profile in hypothyroidism as potential
risk factor for vascular or thrombotic disease. European Journal of Clinical Investigation 2001 31 131–137.
13. Biondi B & Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocrine Reviews 2008 29 76–131.
14. Gopalakrishnan S, Chugh PK, Chhillar M, Ambardar VK, Sahoo M & Sankar R. Goitrous autoimmune thyroiditis in a pediatric
population: a longitudinal study. Pediatrics 2008 122 670–674.
15. Zois C, Stavrou I, Svarna E, Seferiadis K & Tsatsoulis A. Natural course of autoimmune thyroiditis after elimination of iodine
deficiency in northwestern Greece. Thyroid 2006 16 289–293.
16. Radetti G, Gottardi E, Bona G, Corrias A, Salardi S, Loche S & Study Group for Thyroid Diseases of the Italian Society for Pediatric
Endocrinology and Diabetes (SIEDP/ISPED). The natural history of euthyroid Hashimoto’s thyroiditis in children. Journal of Pediatrics
2006 149 827–832.
17. Wasniewska M, Salerno M, Cassio A, Corrias A, Aversa T, Zirilli G, Capalbo D, Bal M, Mussa A & De Luca F. Prospective evaluation of
the natural course of idiopathic subclinical hypothyroidism in childhood and adolescence. European Journal of Endocrinology 2009 160 417–421.
18. Jaruratanasirikul S, Leethanaporn K, Khuntigij P & Sriplung H. The clinical course of Hashimoto’s thryoiditis in children and
adolescents: 6 years longitudinal follow-up. Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism 2001 14 177–184.
19. Cerbone M, Bravaccio C, Capalbo D, Polizzi M, Wasniewska M, Cioffi D, Improda N, Valenzise M, Bruzzese D, De Luca F &
Salerno M. Linear growth and intellectual outcome in children with long-term idiopathic subclinical hypothyroidism. European
Journal of Endocrinology 2011 164 591–597.
20. Cetinkaya E, Aslan A, Vidinlisan S & Ocal G. Height improvement by L-thyroxine treatment in subclinical hypothyroidism. Pediatrics International: Official Journal of the Japan Pediatric Society 2003 45 534–537.
21. Chase HP, Garg SK, Cockerham RS, Wilcox WD & Walravens PA. Thyroid hormone replacement and growth of children with subclinical hypothyroidism and diabetes. Diabetic Medicine 1990 7 299–303.
22. Wasniewska M, Corrias A, Aversa T, Valenzise M, Mussa A, De Martino L, Lombardo F, De Luca F & Salerno M. Comparative evaluation of therapy with L-thyroxine versus no treatment in children with idiopathic and mild subclinical hypothyroidism. Hormone Research in Pediatrics 2012 77 376–381.
23. Svensson J, Ericsson UB, Nilsson P, Olsson C, Jonsson B, Lindberg B & Ivarsson SA. Levothyroxine treatment reduces thyroid size in children and adolescents with chronic autoimmune thyroiditis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2006 91 1729–1734.
24. Aijaz NJ, Flaherty EM, Preston T, Bracken SS, Lane AH &Wilson TA. Neurocognitive function in children with compensated hypothyroidism: lack of short term effects on or off thyroxin. BMC Endocrine Disorders 2006 6 2.
25. Lazar L, Frumkin RB, Battat E, Lebenthal Y, Phillip M & Meyerovitch J. Natural history of thyroid function tests over 5 years in a large pediatric cohort. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009 94 1678–1682.
26. Monzani A, Prodam F, Rapa A, Moia S, Agarla V, Bellone S, Bona G. Natural history of subclinical hypothyroidism in children and adolescents and potential effects of replacement therapy: a review. Eur J Endocrinol. 2012 10;168(1):R1-R11.

 

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