
IPOTIRODISMO SUBCLINICO: TRATTARE O NON TRATTARE ?
EPIDEMIOLOGIA
L’ipotiroidismo subclinico è una condizione molto frequente nella pratica clinica, essendo riscontrabile nel 5-10% della popolazione generale. Si manifesta prevalentemente negli individui di genere femminile nelle regioni con sufficiente apporto iodico.
Circa il 5% dei soggetti con ipotiroidismo subclinico sviluppa un ipotiroidismo conclamato nell’arco di 1 anno: il tasso di progressione è direttamente proporzionale alla concentrazione sierica del TSH ed è maggiore nei pazienti con un elevato titolo autoanticorpale.
DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE
L’ipotiroidismo è una condizione morbosa caratterizzata da un’insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello tissutale.
L’ipotiroidismo subclinico è una condizione caratterizzata da un incremento del TSH associato a normali concentrazioni delle frazioni libere degli ormoni tiroidei.
L’ipotiroidismo subclinico può essere suddiviso in due categorie in base all’innalzamento del TSH sierico:
- LIEVE: TSH 4,5-9,9 mU/l, che rappresenta circa il 90% dei casi;
- GRAVE: TSH ≥10 mU/l.
Intervalli di riferimento età-specifici per il TSH sierico dovrebbero essere considerati al fine di stabilire una diagnosi di ipotiroidismo subclinico nelle persone anziane, poiché la tendenza fisiologica del TSH ad aumentare con l’età e la conseguente potenziale sovrastima di tale condizione, le espone al rischio di over-treatment, i cui effetti collaterali risultano maggiormente rilevanti nella popolazione anziana (leggi lo specifico articolo).
EZIOLOGIA
La maggior parte dei casi di ipotiroidismo subclinico persistente sono dovuti a tiroidite cronica autoimmune (detta di Hashimoto).
CLINICA
Il 30% circa dei soggetti affetti da ipotiroidismo subclinico lamenta sintomi suggestivi di una ipofunzione tiroidea.
I principali problemi segnalati sono astenia, debolezza muscolare, difficoltà di concentrazione, pelle secca, intolleranza al freddo e rallentamento della funzionalità intestinale.
Diversi studi hanno investigato la relazione tra ipotiroidismo subclinico e dislipidemia e la maggior parte di questi ha messo in evidenza una correlazione positiva tra i valori di TSH sierico e quelli relativi al profilo lipidico.
L’ipotiroidismo subclinico è stato associato ad anomalie funzionali cardiache come la disfunzione ventricolare diastolica; è stato descritto, inoltre, un aumento delle resistenze vascolari periferiche. Alcuni studi prospettici hanno valutato l’eventuale relazione tra ipotiroidismo subclinico ed insufficienza cardiaca, dimostrando un rischio aumentato di sviluppo e progressione della stessa principalmente in caso di TSH ≥10 mU/l. (Prenota una visita cardiologica).
Infatti, la maggior parte delle evidenze riportate in letteratura suggeriscono che segni, sintomi ed eventuali complicanze, incluse le alterazioni lipidiche e cardiovascolari, siano direttamente correlate al grado di elevazione del TSH.
Gli effetti negativi dell’ipotiroidismo subclinico sul rischio e sulla mortalità cardiovascolare sono stati ampiamente dimostrati in letteratura nei soggetti giovani adulti, appaiono meno evidenti nelle persone moderatamente anziane (<70-75 anni) e risultano privi di consistenza nei grandi anziani (>80-85 anni). Lo spostamento dei livelli di TSH verso valori più elevati che si verifica fisiologicamente con il progredire dell’età può parzialmente spiegare questa evidenza: la diminuita sensibilità dell’ipofisi al feedback negativo esercitato dagli ormoni tiroidei, la diminuzione dell’attività biologica della molecola del TSH o della sensibilità della ghiandola tiroidea alla sua azione conducono alla secrezione compensatoria di una quantità maggiore di TSH che non deve essere interpretata come spia di una disfunzione tiroidea subclinica.
DIAGNOSI
Al fine di confermare l’alterazione del TSH, è opportuno ripeterne il dosaggio, poiché sono state dimostrate anomalie transitorie del TSH sierico a genesi multifattoriale. Inoltre, sia gli individui sani che quelli affetti da ipotiroidismo subclinico presentano una fluttuazione circadiana della concentrazione sierica di TSH, con un nadir nel primo pomeriggio e concentrazioni più elevate di circa il 30% durante la sera e la notte. Pertanto, la ripetizione del dosaggio andrebbe idealmente eseguita su sangue prelevato alla stessa ora del giorno, per stabilire una base di riferimento rappresentativa per il TSH sierico. La misurazione dell’FT4 è necessaria per effettuare una diagnosi differenziale con l’ipotiroidismo manifesto.
Il dosaggio degli anticorpi anti-tireoperossidasi e anti-tireoglobulina permette di identificare l’eventuale eziologia autoimmunitaria dell’ipotiroidismo subclinico. E’ preferibile associare tale dosaggio all’esecuzione di un’ecografia tiroidea poiché il riscontro di un’ecostruttura disomogenea e di un pattern ipoecogeno può precedere la positivizzazione del profilo autoanticorpale. (Prenota un’ecografia tiroidea).
TERAPIA
In accordo con le linee guida dell’European Thyroid Association, la terapia sostitutiva nella popolazione adulta con età inferiore ai 65-70 anni è sempre indicata quando il TSH è ≥10 mU/l, anche in assenza di sintomi; in caso di TSH compreso tra 4,5 e 9,9 mcU/ml, invece, il trattamento è raccomandato nei seguenti casi:
- presenza di sintomi suggestivi di ipotiroidismo;
- gozzo diffuso o nodulare;
- dislipidemia;
- comorbidità cardiovascolare.
Nei soggetti con TSH <10 mU/L ed età ≤70 anni, in assenza di sintomi da ipotiroidismo e/o delle condizioni sopra elencate, è raccomandato il semplice monitoraggio della funzione tiroidea ogni sei mesi. Sarebbe utile, in questo gruppo di pazienti, identificare i fattori predittivi di progressione verso un ipotiroidismo conclamato.
Una strategia basata sul principio del “wait and see” con un attento monitoraggio della funzione tiroidea dovrebbe essere adottata in pazienti molto anziani (>80-85 anni), evitando la terapia sostitutiva, specialmente in presenza di un TSH <10 IU/L. Anche per i soggetti con età superiore a 70 anni in presenza di un TSH <10 IU/L viene proposto un atteggiamento attendista, senza considerare i sintomi di ipotiroidismo, a differenza di quanto suggerito per i giovani adulti; in caso di TSH ≥10 IU/L, invece, il trattamento sostitutivo deve essere preso in considerazione se il paziente manifesta chiari sintomi di ipotiroidismo e/o presenta un elevato rischio cardiovascolare.
Nel caso fosse opportuno trattare l’ipotirodismo subclinico, la terapia di scelta è la levotiroxina orale, da assumere quotidianamente.
Recentemente è stato proposto un trattamento alternativo con inositolo; il razionale di questo nuovo approccio si basa sull’evidenza che il legame del TSH al suo recettore attiva fisiologicamente due cascate post-recettoriali: una via AMP ciclico-dipendente, coinvolta nella differenziazione cellulare e nella secrezione ormonale, e una seconda via, stimolata da valori elevati di TSH, che coinvolge l’inositolo 3-fosfato/diacilglicerolo, che regola la iodinazione della tireoglobulina. L’ipotiroidismo subclinico può, quindi, essere causato da un’alterazione della trasduzione del segnale del TSH. Un’alterazione a carico della via di trasduzione del segnale inositolo-dipendente è alla base dell’impiego del mio-inositolo nell’ipotiroidismo subclinico come precursore della sintesi di secondi messaggeri coinvolti nella trasduzione del segnale del TSH, al fine di migliorare la risposta recettoriale al TSH e contribuire a normalizzarne i livelli sierici.
CONTROLLO
È indicato ripetere il dosaggio del TSH e dell’FT4 circa 4-8 settimane dopo il primo esame per escludere la possibilità di falsi positivi e di una forma transitoria di ipotiroidismo subclinico. Il TSH sierico deve essere ricontrollato circa 2 mesi dopo l’inizio della terapia sostitutiva e dopo ogni modificazione posologica. L’obiettivo è quello di mantenere il TSH nella metà inferiore del range di riferimento (≤2,5 mU/L) nei soggetti giovani adulti. Per i soggetti più anziani obiettivi meno restrittivi sono accettabili (4,0-7,0 mU/l). Dopo il raggiungimento dell’eutiroidismo, sarà sufficiente programmare un controllo analitico a cadenza annuale.
Nei pazienti con ipotiroidismo subclinico lieve per i quali è stata impostata una terapia sostitutiva per la presenza di sintomi attribuibili a tale condizione, deve essere programmato un controllo clinico circa 3-4 mesi dopo aver raggiunto l’eutiroidismo. In caso non venissero riscontrati miglioramenti della sintomatologia, dovrebbe essere valutata la sospensione della terapia sostitutiva.
Nei pazienti che non stanno assumendo terapia, è opportuno organizzare un controllo semestrale degli esami di funzionalità tiroidea al fine di valutare il trend di progressione del TSH.
Prenota una visita specialistica endocrinologica in merito a questo argomento.
Dott.ssa Silvia Carocci
e
Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio
Centro EndocrinologiaOggi, Roma
viale Somalia 33A, Roma
tel/fax 0686391386
cell 3337831426
Studio EndocrinologiaOggi, Lecce
via Ruffano 4, Casarano (Lecce)
tel/fax 0686391386
cell 3337831426
BIBLIOGRAFIA
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2018