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CATETERISMO DEI SENI PETROSI INFERIORI (IPSS) E CUSHING

CATETERISMO DEI SENI PETROSI INFERIORI (IPSS) E CUSHING

 

Il cateterismo dei seni petrosi inferiori (IPSS) è una procedura di neuroradiologia interventistica. Questa procedura permette la misura diretta della secrezione di un ormone ipofisario ed è principalmente impiegata nella diagnosi differenziale tra le forme di Cushing ACTH-dipendenti.

INTRODUZIONE

La sindrome di Cushing endogena è una patologia che può avere diverse cause. Si distinguono, infatti, forme di Cushing ACTH-dipendenti e ACTH-indipendenti.
La causa più frequente di Cushing ACTH-dipendente è l’adenoma ipofisario ACTH secernente (85% dei casi), condizione morbosa nota anche come malattia di Cushing.
I rimanenti casi di Cushing ACTH-dipendenti (15%), invece, sono dovuti alla secrezione ectopica di ACTH da parte di tumori neuroendocrini (NET). Tra questi ricordiamo: il carcinoma bronchiale, il microcarcinoma polmonare, il tumore del timo, i tumori neuroendocrini del pancreas, il carcinoma midollare della tiroide, il feocromocitoma e, più raramente, tumori che rilasciano corticotropina (CRH).
Il cateterismo dei seni petrosi inferiori trova impiego proprio nella diagnostica differenziale tra la malattia di Cushing e la secrezione ectopica di ACTH. (Prenota una visita endocrinologica).

QUANDO ESEGUIRE IL CATETERISMO DEI SENI PETROSI INFERIORI

Il cateterismo dei seni petrosi inferiori può essere un esame talora decisivo nella diagnosi di sindrome da ACTH ectopico.
Tuttavia, data la complessità della procedura va eseguito solo in determinate condizioni. Ad esempio, quando altri test diagnostici come il test al CRH (CRH test) o il test di soppressione ad alte dosi di desametasone (HDDST) forniscono risposte discordanti e non consentono di identificare l’esatta origine dell’iperproduzione di ACTH.
Secondo alcuni autori, inoltre, il cateterismo dei seni petrosi inferiori potrebbe essere indicato anche nei casi in cui l’imaging ipofisario (la risonanza) non sia in grado di individuare la presenza di un adenoma nell’ipofisi, indipendentemente dai risultati dinamici test. (Prenota una visita endocrinologica).

RAZIONALE DEL CATETERISMO DEI SENI PETROSI INFERIORI

In cosa consiste il cateterismo dei seni petrosi? In sostanza l’IPSS permette di dosare la quantità di ACTH presente sia vicino all’ipofisi (centro) che lontano da questa (periferia).
Dal calcolo del gradiente centro/periferia (sia basale e che dinamico dopo stimolo con CRH) è possibile comprendere se la sorgente di ACTH è ipofisaria o ectopica. Minor accordo, invece, è presente a livello internazionale sul ruolo dell’IPSS nel consentire una diagnosi di lateralizzazione (ovvero distinguere se l’adenoma ACTH secernente è sito nel lato destro o nel lato sinistro dell’ipofisi). A questo va aggiunto che in letteratura sono descritti casi di doppi adenomi ipofisari ACTH secernenti situati nelle due emiporzioni della ghiandola ipofisaria che ovviamente impediscono una corretta diagnosi di lateralizzazione con il cateterismo. E’ opinione maggioritaria, infatti, che anche in caso di presenza di un gradiente laterale all’IPSS, il neurochirurgo debba comunque esplorare bene tutta la ghiandola ipofisaria durante l’intervento, magari partendo proprio dal lato dell’ipofisi indicato dal cateterismo. (Prenota una visita neurochirurgica).

CATETERISMO DEI SENI PETROSI INFERIORI: PROCEDURA

La procedura si esegue in anestesia locale, mediante cateterismo venoso retrogado di entrambi i seni petrosi inferiori, permettendo il contemporaneo prelievo dai due seni petrosi e da una vena periferica, prima e dopo stimolo con CRH (test al CRH).
E’ una procedura di radiologia interventistica che va eseguita da personale altamente specializzato in questa metodica e quindi non può essere eseguito ubiquitariamente. A questo si aggiunga la scarsa reperibilità del CRH sul territorio nazionale che rende l’IPSS una procedura eseguibile solo presso centri specializzati di III livello.
Ovviamente per una corretta esecuzione della procedura bisogna tener conto della normale anatomia venosa ma anche, e soprattutto, delle sue varianti anatomiche. Pertanto, sono richieste competenze specifiche per ridurre al minimo i possibili effetti indesiderati e le complicanze. Tra le complicanze minori ricordiamo: otalgia (1-2%) ed ematomi all’inguine (2-3%). Tra le complicanze maggiori, invece, sono descritte problematiche neurologiche (paralisi nervosa, emorragia subaracnoidea, infarto cerebrale) o vascolari (tromboembolia polmonare o venosa). (Prenota una visita neurochirurgica).
Tuttavia, lo sviluppo di strumenti endovascolari sempre più piccoli (cateteri e microcateteri idrofili e pressurizzati) e l’esperienza dell’operatore possono ridurre al minimo il rischio di eventi tromboembolici, emorragici e di complicanze in genere.

CATETERISMO DEI SENI PETROSI INFERIORI: INTERPRETAZIONE

La procedura si basa sul principio che, se la sorgente di ACTH è ipofisaria, nei seni petrosi, in cui defluisce il sangue proveniente dall’ipofisi (centro), deve essere presente una concentrazione di ACTH maggiore di quella presente nella vena periferica (periferia). Questo principio è vero sia in condizioni basali che dopo stimolo con CRH.
Sulla base dei maggiori studi scientifici sull’argomento si ritiene che il gradiente centro/periferia di ACTH debba essere >2 (basale) o >3 dopo stimolo con CRH.
Nei primi lavori scientifici pubblicati sul cateterismo dei seni petrosi inferiori, l’IPSS veniva descritto come una procedura con una accuratezza del 100% per la diagnosi di malattia di Cushing.
Studi successivi, tuttavia, hanno dimostrato, che l’accuratezza diagnostica non è così assoluta e sono possibili sia falsi negativi (mancanza di gradiente centro/periferia in pazienti con malattia di Cushing), che falsi positivi (presenza di gradiente centro/periferia in pazienti con secrezione di ACTH ectopico). Le cause principali dei falsi positivi in pazienti con tumore ipofisario ACTH-secernente sono varianti anatomiche unilaterali o bilaterali nel seno petroso. Tra i falsi positivi, va ricordata anche la possibilità di tumori che secernono sia ACTH che CRH, o di (rari) tumori ectopici localizzati vicino all’ipofisi (estesioneuroblastomi, adenomi ipofisari ectopici). I falsi negativi, invece, possono essere causati dalla variabilità nella secrezione di ACTH da parte dell’adenoma ipofisario. Nel complesso, tuttavia, la specificità del cateterismo dei seni petrosi può essere stimata al 90% -95%. (Prenota una visita endocrinologica).
Nell’interpretazione del cateterismo, infine, bisogna tener conto anche di un dato epidemiologico. Tra le forme di ipercortisolismo ACTH-dipendenti, le forme ipofisarie sono 4-5 volte più frequenti di quelle ectopiche. Pertanto, di fronte ad un’assenza di gradiente centro/periferia, è ancora statisticamente possibile che ci si trovi di fronte ad una ipersecrezione ipofisaria di ACTH, soprattutto in caso di altri testi dinamici (CRH test e HDDST) non diagnostici per secrezione ectopica. (Prenota una visita endocrinologica).

CONCLUSIONI

Il cateterismo dei seni petrosi inferiori è un esame decisivo nella diagnosi di sindrome da ACTH ectopico, in quanto permette di calcolare il gradiente centro/periferia di ACTH.
E’ una procedura complessa e va eseguita solo in centri specializzati. Prenota una visita specialistica endocrinologica sull’argomento.

 

Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

Centro EndocrinologiaOggi, Roma
viale Somalia 33A, Roma
tel/fax 0686391386
cell 3337831426
Studio EndocrinologiaOggi, Lecce
via Ruffano 4, Casarano (Lecce)
tel/fax 0833501676
cell 3337831426

 

Bibliografia

– Pecori Giraldi F, Cavallo LM, Tortora F, Pivonello R, Colao A, Cappabianca P, Mantero F; Altogether to Beat Cushing’s Syndrome Group. The role of inferior petrosal sinus sampling in ACTH-dependent Cushing’s syndrome: review and joint opinion statement by members of the Italian Society for Endocrinology, Italian Society for Neurosurgery, and Italian Society for Neuroradiology. Neurosurg Focus. 2015 Feb;38(2):E5. doi: 10.3171/2014.11.FOCUS14766. Review. 

– Andrioli M, Pecori Giraldi F, De Martin M, Cattaneo A, Carzaniga C, Cavagnini F. Differential diagnosis of ACTH-dependent hypercortisolism: imaging versus laboratory. Pituitary. 2009;12(4):294-6. doi: 10.1007/s11102-009-0174-2.

– Andrioli M, Pecori Giraldi F, Losa M, Terreni M, Invitti C, Cavagnini F. Cushing’s disease due to double pituitary ACTH-secreting adenomas: the first case report. Endocr J. 2010;57(9):833-7. Epub 2010 Jun 26.

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