VOLUMINOSO NODULO TIROIDEO BENIGNO (TIR2): POSSIAMO ESSERE CERTI CHE SIA SICURAMENTE BENIGNO?
INTRODUZIONE
Il nodulo tiroideo rappresenta una delle patologie endocrine che si riscontrano più frequentemente, spesso anche causalmente, durante esami ecografici del collo eseguiti per altri motivi. Ai pazienti che scoprono di avere noduli tiroidei, più frequentemente di sesso femminile, e solitamente asintomatici, si suggerisce primariamente di stabilirne: la natura, la funzione ed eventuali effetti meccanici sulle strutture del collo.
Pertanto, la diagnosi completa del nodulo tiroideo prevede, solitamente, la valutazione clinica, l’esecuzione di esami di laboratorio, l’ecografia del collo (prenota un’ecografia tiroidea) ed in alcuni casi selezionati in base alle sue caratteristiche ecografiche dell’agoaspirato (prenota un agoaspirato tiroideo).
L’agoaspirato, infatti, è la metodica che fornisce indicazioni circa la natura (benigna o maligna) del nodulo. Consiste in un prelievo, con un ago sottile, di alcune cellule dal nodulo che verranno analizzate da un anatomo-patologo (esame citologico). Se le cellule prelevate hanno un aspetto benigno, allora il nodulo verrà classificato benigno (TIR2); se, invece, sono di tumorali, il nodulo verrà classificato maligno (TIR5).
NODULO TIROIDEO VOLUMINOSO E RISCHIO DI MALIGNITA’
Quindi, ci si potrebbe chiedere: ma se il nodulo tiroideo risultato benigno (TIR2) all’agoaspirato è molto grosso (ad esempio >3 cm) si può essere veramente certi che sia sicuramente benigno?
O esiste la possibilità che, dato che il nodulo è grande, le cellule da esso prelevate con l’agoaspirato siano benigne e che, in qualche altra parte del nodulo fossero presenti anche delle cellule maligne che non sono state prelevate?
Infatti, quando il nodulo è piccolo, il campionamento con l’agoaspirato è quasi sicuramente rappresentativo della lesione (anche se va ricordato che un minimo rischio di falsa negatività citologica è possibile anche in carcinomi follicolari di dimensioni ridotte).
Ma quando il nodulo è molto voluminoso?
Questi quesiti sono da tempo argomento di dibattitto tra gli specialisti. Si discute se esista il rischio che un nodulo, pur essendo stato classificato come benigno dopo l’agoaspirato, in realtà sia maligno perché le cellule sospette erano posizionate in una sede diversa da quella soggetta al prelievo con l’ago. Così come è dibattuto se i noduli tiroidei con citologia benigna (TIR2) di grosse dimensioni (> 4 cm) abbiano un rischio di malignità superiore ai noduli di più piccole dimensioni.
Tanto che, non è infrequente che, in alcuni casi, un nodulo grosso ma citologicamente benigno, venga comunque asportato chirurgicamente solo sulla base del rischio di una possibile falsa negatività citologica. (prenota un agoaspirato tiroideo)
Per tentare rispondere a questi quesiti sono stati effettuati diversi studi scientifici ed una recente metanalisi sembra chiarire definitivamente la questione su come gestire il nodulo tiroideo voluminoso citologicamente benigno.
STORIA NATURALE DEL NODULO TIROIDEO
Ma prima di entrare nel merito, una piccola premessa sulla storia naturale del nodulo tiroideo.
Un nodulo tiroideo voluminoso non nasce voluminoso. Spesso è un piccolo nodulo che, nel tempo, cresce progressivamente fino a divenire un nodulo di grosse dimensioni. La velocità di questa progressione può essere variabile. Alcuni noduli mantengono un volume stabile per parecchi anni, altri presentano un andamento improntato ad un lento ma progressivo incremento. In genere la crescita è molto lenta e un accrescimento molto rapido deve far porre il sospetto di neoplasie tiroidee aggressive (carcinoma midollare o carcinoma anaplastico). (prenota una visita endocrinologica)
META-ANALISI
Come accennato, una recente metanalisi sembra chiarire definitivamente la questione su come gestire il nodulo tiroideo voluminoso citologicamente benigno.
Questa meta-analisi ha valutato tutti gli lavori scientifici che avevano studiato il rischio di malignità e/o di falsa negatività citologica dei noduli tiroidei in relazione alla loro dimensione e, tra questi lavori, ne sono stati selezionati, ed inclusi, 35.
Dalla meta-analisi di questi studi è chiaramente emerso che il rischio di malignità dei noduli voluminosi (>4 cm) non era superiore a quello dei noduli più piccoli.
In particolare, la falsa negatività citologica non è più probabile nel nodulo voluminoso rispetto al nodulo di più piccole dimensioni e la percentuale di malignità nei noduli grandi non è maggiore di quella dei noduli minori.
Inoltre, la percentuale di falsi negativi citologici non solo è simile a quella dei noduli più piccoli, ma può variare da Centro a Centro e potrebbe anche ridursi per effetto dell’introduzione della nuova entità istologica NIFTP (Non Invasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features).
A supporto di tali conclusioni, vi è anche il fatto che la maggior parte dei lavori inclusi nella meta-analisi non raccomandava l’asportazione chirurgica dei noduli voluminosi con citologia negativa, bensì suggeriva un atteggiamento più conservativo.
Pertanto, alla luce di questa meta-analisi, in assenza di altre indicazioni cliniche (come sintomatologia compressiva o estetica), la dimensione cospicua non è motivo sufficientemente valido per inviare il paziente all’intervento chirurgico.
Anche perché, qualsiasi intervento chirurgico (tiroidectomia o lobectomia), anche se eseguito da chirurghi esperti, non ha mai un rischio nullo di complicanze (emorragie post-operatorie, lesioni del nervo ricorrente, ipoparatiroidismo).
In questi casi, l’opzione chirurgica, deve essere ben ponderata e prevede il coinvolgimento non solo dell’endocrinologo ma anche del chirurgo e soprattutto del paziente. Al fine di una corretta valutazione dell’indicazione chirurgica, andrebbero anche valutate: l’età del paziente, la velocità di accrescimento del nodulo, il rischio anestesiologico, lo stato funzionale tiroideo e le caratteristiche ecografiche della lesione. (prenota una ecografia tiroidea)
CONCLUSIONI
Alla luce di questi dati, in assenza di altre indicazioni cliniche, la dimensione cospicua di un nodulo citologicamente benigno non è motivo sufficiente per inviare il paziente all’intervento chirurgico.
Prenota una visita specialistica endocrinologica sull’argomento.
Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio
Centro EndocrinologiaOggi, Roma
viale Somalia 33A, Roma
tel/fax 0686391386
cell 3337831426
Studio EndocrinologiaOggi, Lecce
via Ruffano 4, Casarano (Lecce)
tel/fax 0686391386
Bibliografia
-Cipriani NA, et al. Large cytologically benign thyroid nodules do not have high rates of malignancy or false-negative rates and clinical observation should be considered: a meta-analysis. Thyroid DOI: 10.1089/thy.2018.0221.
– Frasoldati A, Zini M. Ame News nr. 45 – ottobre 2019
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