Argomenti

NIFTP – TUMORE DELLA TIROIDE

INTRODUZIONE

Il tumore della tiroide si riscontra in una piccola percentuale di noduli tiroidei (0.3%) ed è caratterizzato, solitamente, da lenta crescita e bassa aggressività. Per questo, i carcinomi, soprattutto se piccoli (microcarcinomi), possono rimanere silenti per anni o addirittura non dare mai segno di sé (carcinomi occulti).

Negli ultimi anni, per vari motivi, si è assistito a un deciso incremento del numero di diagnosi di tumore della tiroide (soprattutto microcarcinomi papillari) e di interventi chirurgici di tiroidectomia. Ciononostante, non è si è osservata una parallela riduzione della mortalità per tale patologia facendo sorgere interrogativi non solo sulla reale aggressività del tumore tiroideo ma anche su un possibile overtreatment (eccesso terapeutico) di tale lesioni.

TERMINOLOGIA

Al fine di ridurre il numero di diagnosi, e conseguentemente di interventi chirurgici per tumori tiroidei indolenti, da alcuni mesi la letteratura scientifica ha proposto l’impiego di una nuova terminologia.

Innanzitutto si definiscono UMP (Tumor of Uncertain Malignant Potential) i tumori con potenziale di malignità incerto, capsulati ma con possibile invasione (capsulare o vascolare), con architettura follicolare, a prescindere dalla presenza di caratteristiche nucleari tipiche del carcinoma papillare della tiroide.

Se le caratteristiche nucleari tipiche del carcinoma papillare della tiroide sono assenti si definiscono FT-UMP (Follicular Tumor of Uncertain Malignant Potential): adenomi o carcinomi follicolari (sempre con possibile invasione capsulare o vascolare).

Se le caratteristiche nucleari tipiche del carcinoma papillare della tiroide sono presenti si parla di WDT-UMP (Well Differentiated Tumor of Uncertain Malignant Potential): tumori con cellule follicolari ben differenziate ma con atipie nucleari del carcinoma papillare (sempre con possibile invasione capsulare o vascolare).

Nel caso di non invasione capsulare, invece, è stato introdotto il termine NIFTP (Non Invasive Follicular Thyroid neoplasia with Papillary-like nuclear features) per indicare quella che in passato era definita come la variante follicolare capsulata del carcinoma papillare. Tumori capsulati, non invasivi, costituiti da cellule follicolari ben differenziate, con architettura follicolare ma con alcune atipie nucleari tipiche del carcinoma papillare.

STORIA DEL TUMORE DELLA TIROIDE

Negli anni 1950-60 il carcinoma follicolare era il tumore tiroideo più frequentemente diagnosticato. Lindasy nel 1960 descrisse con precisione alcune caratteristiche anatomo-patologiche tipiche dei nuclei delle cellule del carcinoma papillare della tiroide (vetro smerigliato, incisure nucleari, nucleoli piccoli etc.) e definì come variante follicolare del carcinoma papillare della tiroide quei tumori che presentavano queste caratteristiche nucleari simili ma in assenza di totale di architettura o strutture papillari.

Successivamente Chen et al. (1977) aggiunsero che questo tipo di neoplasia, oltre alle caratteristiche nucleari simili, aveva anche un comportamento biologico simile a quello del carcinoma papillare della tiroide da cui si differenziavano solo per l’assenza di papille. Pertanto, proposero la dicitura ufficiale di variante follicolare del carcinoma papillare della tiroide (PTCVF).

Su questa base, per anni, per gli anatomopatologi è stato sufficiente riscontrare la presenza delle alterazioni nucleari tipiche del carcinoma papillare per poter porre diagnosi di carcinoma papillare (PTC) (anche in assenza delle tipiche papille). Come conseguenza, negli anni 1980-90 si è assistito ad un notevole incremento del numero di diagnosi di carcinoma papillare ed una forte riduzione di quelle di carcinoma follicolare.

In sostanza, nel passato, il riscontro di alcune atipie nucleari tipiche del carcinoma papillare era sufficiente per porre diagnosi di PTC, a prescindere dalla presenza di una capsula e dalla sua invasione (e ciò ha fatto si che ai fini diagnostici si ponesse più attenzione alle atipie nucleari che alla capsula ed alla sua eventuale invasione). Pertanto molti noduli con normale architettura follicolare ben capsulati e senza invasione della stessa, sono stati classificati come tumori (papillari) solo per la presenza di alcune atipie nucleari.

Quindi parallelamente all’aumento del numero di diagnosi di carcinomi papillari della tiroide, negli anni 1980-90 si è assistito ad un incremento del 400% delle diagnosi di variante follicolare del carcinoma papillare della tiroide.

In conseguenza dell’abbassamento dei criteri nucleari per porre diagnosi di carcinoma papillare, è nata la definizione di WDT-UMP (Well Differentiated Tumor of Uncertain Malignant Potential) (Williams 2000). Si tratta di tumori composti da cellule follicolari ben differenziate con alcune atipie nucleari del carcinoma papillare, ma con possibile invasione capsulare.

Studi effettuati a partire dagli anni 2000 (Liu 2006, Widder 2008, Rivera 2010, Giordano 2014), hanno evidenziato come la variante capsulata della variante follicolare del carcinoma papillare (E-PTCFV) fosse un tumore essenzialmente benigno (in assenza di invasione capsulare) (molto simile all’adenoma follicolare) e che, tra l’altro, presentava anche le alterazioni molecolari tipiche delle lesioni follicolari (mutazioni RAS, riarrangiamenti PPARgamma).

TERMINOLOGIA ATTUALE

In base al criterio classificativo impiegato, pertanto, è possibile classificare le neoplasie della tiroide in modi diversi.

In base al comportamento: è possibile distinguere le neoplasie tiroidee, in tumori con:

  1.  comportamento maligno (con crescita invasiva): PTC classico, PTC con struttura prevalentemente follicolare, PTC con struttura esclusivamente follicolare ma invasivo, Carcinoma Follicolare.
  2.  con comportamento benigno (senza invasione): PTC con struttura esclusivamente follicolare ma capsulato, adenoma follicolare.

In caso di presenza di struttura follicolare, invece, è possibile distinguere:

  1. Tra i PTC con struttura esclusivamente follicolare ma capsulati (tumori a comportamento generalmente benigno), è possibile ulteriormente distinguere, in base alla presenza di invasione capsulare, le seguenti forme:

NIFTP (in caso di non invasione)

WDT-UMP (in caso di invasione dubbia)

PTCVF (in caso di invasione capulare o vascolare)

    2. Tra le lesioni follicolari (adenomi/carcinomi follicolari), è possibile ulteriormente distinguere le seguenti forme:

Adenoma Follicolare (in caso di non invasione)

FT-UMP (in caso di dubbia invasione)

Carcinoma Follicolare (in caso di invasione capsulare o vascolare)

In conclusione mentre in passato l’anatomo-patologo doveva porre attenzione prima alle caratteristiche nucleari e poi all’invasione, attualmente dovrebbe guardare prima all’invasività e solo dopo alla eventuale presenza di alterazioni nucleari.

In conclusione, in caso di tumore capsulato con pattern esclusivamente follicolare (ovvero senza papille), va valutata l’invasione della capsula. Se presente si tratta di un carcinoma follicolare, se dubbia si tratta di un UMP, se assente si tratta o di un adenoma follicolare (in caso di assenza delle caratteristiche nucleari tipiche del carcinoma papillare) o di NIFTP (in caso di presenza delle caratteristiche nucleari tipiche del carcinoma papillare).

NIFTP

Alcune considerazioni sul NIFTP (Non Invasive Follicular Thyroid neoplasia with Papillary-like nuclear features).

Il NIFTP deve essere considerato come un tumore con comportamento tendenzialmente benigno, fino a prova contraria.

La diagnosi di NIFTP è solo istologica, non citologica (non può essere effettuata con l’agoaspirato). La maggior parte dei NIFTP ricade nella categoria citologica TIR3 (TIR3A e TIR3B) ma la diagnosi di NIFTP è puramente istologica, e pertanto l’agoaspirato non può distinguere tra un NIFTP ed un PTC variante follicolare capsulato invasivo.

Dal punto di vista anatomo-patologico il NIFTP è:

  1. una lesione incapsulata o nettamente demarcata dal parenchima tiroide;
  2. presenta un pattern di crescita follicolare associato a caratteri nucleari di PTC;
  3. non presenta invasione vascolare/caspulare/necrosi/attività mitotica elevata.

Il NIFTP, inoltre, presenta le alterazioni molecolari (mutazioni RAS, riarrangiamenti PPARgamma) tipiche delle lesioni follicolari e non esprime BRAF V600E.

I tumori tiroidei fino ad oggi diagnosticati come PTC variante follicolare-capsulata (E-PTCVF) hanno un rischio molto basso di progressione di malattia e devono essere definiti NIFTP. Questa riclassificazione interesserà una vasta popolazione di pazienti in tutto il mondo e determinerà una significativa riduzione delle conseguenze cliniche, psicologiche ed economiche associate alla diagnosi di cancro.

In sostanza quello che attualmente viene definito come NIFTP altro non è che ciò che per anni è stato definito come PTCVF, un tumore capsulato, non invasivo che non causa quasi mai recidiva nemmeno in pazienti trattati con la sola chirurgia senza terapia con iodio radioattivo.

CONCLUSIONI

La nuova denominazione NIFTP, mancando dell’etichetta di carcinoma, dovrebbe consentire una minor aggressività nel trattamento di queste lesioni.

Tuttavia, in assenza di studi prospettici, non è ancora ben chiaro quale sia il tipo di follow-up da seguire per i pazienti con NIFTP.

 

Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

Centro EndocrinologiaOggi, Roma
viale Somalia 33A, Roma
tel/fax 0686391386
cell 3337831426
Studio EndocrinologiaOggi, Lecce
via Ruffano 4, Casarano (Lecce)
tel/fax 0833501676
cell 3337831426

BIBLIOGRAFIA

– Nikiforov YE, Seethala RR, Tallini G, Baloch ZW, Basolo F, Thompson LD, Barletta JA, Wenig BM, Al Ghuzlan A, Kakudo K, Giordano TJ, Alves VA, Khanafshar E, Asa SL, El-Naggar AK, Gooding WE, Hodak SP, Lloyd RV, Maytal G, Mete O, Nikiforova MN, Nosé V, Papotti M, Poller DN, Sadow PM, Tischler AS, Tuttle RM, Wall KB, LiVolsi VA, Randolph GW, Ghossein RA. Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors. JAMA Oncol. 2016 Aug 1;2(8):1023-9. doi: 10.1001/jamaoncol.2016.0386.

– Tallini G, Tuttle RM, Ghossein RA. The History of the Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2017 Jan 1;102(1):15-22. doi: 10.1210/jc.2016-2976.

– Xu B, Tallini G, Ghossein RA. Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-Like Nuclear Features: Historical Context, Diagnosis, and Future Challenges. Endocr Pathol. 2017 Jun;28(2):128-138. doi: 10.1007/s12022-017-9478-3.

0

You must be logged in to post a comment.