TERAPIA MEDICA DELL’OBESITA’

Terapia farmacologica dell’obesità: quali opzioni terapeutiche farmacologiche sono attualmente disponibili in Italia?

DEFINIZIONE OBESITA’

L’obesità è definita come la condizione clinica caratterizzata da un Indice di Massa Corporea (BMI) > 30 kg/m2. In base al BMI può essere distinta in obesità di I grado (BMI 30-35), obesità di II grado (BMI 35-40) o obesità di III grado (severa) (BMI>40). L’obesità è una patologia cronica, con genesi spesso multifattoriale che presenta una gestione terapeutica spesso complessa.
L’obesità è in aumento in tutto il mondo, compresa l’Italia che, tuttavia, rappresenta uno dei paesi europei in cui il fenomeno è attualmente meno evidente.

OBESITA’ OBIETTIVI TERAPEUTICI

Ma perché è importante trattare l’obesità?
Innanzitutto perché l’obesità ha dei costi sociali importanti. Poi perché si associa ad una maggior mortalità. Infine perché spesso si associa ad altre patologie (comorbilità). L’obesità, infatti, spesso si associa a epatosteatosi, diabete, sindrome delle apnee morferiche, pancreatite, colelitiasi, tumori, osteoartrite, ipertensione, patologie cardiovascolari e più generalmente disabilità cronica. Prenota una visita specialistica cardiologica.
Quindi, trattare l’obesità significa ridurre l’insorgenza di queste comorbilità. Solitamente l’effetto è direttamente proporzionale alla riduzione del BMI: maggiore il calo ponderale, maggiori saranno i benefici in termini di riduzione di comorbilità. Si stima che a un calo ponderale del 15% possa addirittura corrispondere un netto miglioramento della mortalità, delle complicanze cardiovascolari e del diabete.
L’obesità può essere ridotta mediante trattamenti basati su:
1) modifiche dello stile di vita;
2) terapia farmacologica;
3) chirurgia bariatrica.
Ognuna di queste opzioni teraputiche trova specifiche indicazioni.
Le modifiche dello stile di vita, sono sempre auspicabili, e sono applicabili già con un BMI >25 kg/m2.
La terapia farmacologica trova indicazione solo in caso di BMI>30 kg/m2 o BMI>27 kg/m2 in presenza di comorbidità.
La chirurgia bariatrica trova indicazione solo in caso di BMI>40 kg/m2 o BMI>35 kg/m2 in presenza con comorbidità.
E’ dimostrato che l’associazione di una dieta a basso contenuto calorico con l’attività fisica comporti solitamente un calo ponderale già a breve termine; tuttavia spesso si assiste anche ad un sostanziale recupero del peso negli anni successivi. L’aggiunta di un trattamento farmacologico, invece, migliora questi risultati.

OBESITA’ TERAPIE FARMACOLOGICHE

Quindi una terapia farmacologica può essere indubbiamente molto utile, ma presenta precise indicazioni prescrittive. Innanzitutto, può essere prescritta solo in caso di:

• BMI>30 kg/m2
• BMI>27 kg/m2 con fattori di rischio o comorbidità.
• In aggiunta alle modifiche dello stile di vita (dieta ed attività fisica)

Il trattamento farmacologico può essere indicato anche per mantenere la perdita di peso o per indurre un’ulteriore perdita di peso inizialmente indotta solo con la modifica degli stili di vita. Può essere indicato anche nei pazienti che presentano un re-incremento del peso corporeo dopo un intervento di chirurgia bariatrica.
In ogni modo, la terapia farmacologica, invece, va sempre sospesa se dopo un periodo di 12 settimane non si è assistito ad un calo di almeno il 5% del peso corporeo.
Quali sono i farmaci per il trattamento dell’obesità attualmente disponibili in Italia?
I farmaci in commercio in Italia al momento della stesura di questo articolo sono: 1) Orlistat; 2) Liraglutide; 3) Naltrexone/Bupropione. Tuttavia poichè la ricerca anvanza vi invitamo al leggere l’articolo sugli ultimissimi farmaci autorizzati in Italia per la terapia dell’obesità ed il seguente libro.

ORLISTAT

L’orlistat è un inibitore selettivo della lipasi pancreatica. Essendo un inibitore specifico ad azione prolungata delle lipasi gastrointestinali, riduce l’assorbimento dei grassi alimentari con aumento della loro escrezione fecale.
In commercio è disponibile come farmaco con obbligo di ricetta (Xenical, 120 mg 3 volte al giorno) o come farmaco senza obbligo di ricetta (Beacita o Alli, 60 mg, 3 volte al giorno) da assumere prima di ogni pasto.
L’orlistat riduce del 30% l’assorbimento dei trigliceridi introdotti con la dieta. I trigliceridi non assorbiti passano attraverso il tratto intestinale e sono quindi eliminati con le feci. L’assorbimento del farmaco è trascurabile (<1% della dose somministrata) e quindi non è pericoloso.
Come già riportato, l’orlistat è indicato nel trattamento dell’obesità nei:
– pazienti obesi con un BMI superiore a 30 kg/m2
– pazienti con BMI superiore a 28 kg/m2 ma con concomitanti fattori di rischio, in associazione ad una dieta moderatamente ipocalorica.
Il trattamento con orlistat deve essere interrotto dopo 12 settimane qualora il paziente non sia stato in grado di perdere almeno il 5% del peso registrato all’inizio della terapia col farmaco.
Diversi studi hanno dimostrato che l’aggiunta di orlistat alle modifiche dello stile di vita, determinava una perdita di peso di circa il 2.4% in più rispetto a chi modificava solo lo stile di vita.
E’ dimostrato, inoltre, che l’orlistat, può essere utile nel mantenimento del peso corporeo, nel prevenire l’insorgenza del diabete, nel ridurre i livelli di trigliceridi.
Tra i possibili effetti collaterali dell’orlistat ricordiamo: disturbi gastro intestinali (crampi, flatulenza, borborigmi, feci grasse, incontinenza fecale) e riduzione dell’assorbimento delle vitamine liposolubili (spesso è necessario supplementare il paziente in trattamento con le vitamine A, D e E). Prenota una visita specialistica gastroenterologica.

LIRAGLUTIDE

La liraglutide è un agonista del recettore del GLP-1 che diminuisce la sensazione di fame e il desiderio di consumo di cibo. Si assume per via iniettiva alla dose di 3 mg/die (Saxenda).
La liraglutide, in sostanza, è un analogo del Glucagon-Like Peptide-1 umano (97% di omologia), che si auto-aggrega spontaneamente nel sito d’iniezione con un lento assorbimento dal sottocute, è resistente al DPP-IV ed ha un’emivita maggiore di circa 13 ore, legandosi in modo reversibile con albumina circolante.
E’ noto che nel nucleo arcuato dell’ipotalamo i recettori del GLP-1 sono localizzati sui neuroni che esprimono pro-opiomelanocortina (POMC) e CART (cocaine and amphetamine regulated transcript).
Come agisce quindi la liraglutide?
L’azione della liraglutide a livello ipotalamico aumenta i segnali di sazietà (POMC e CART) e riduce i segnali che stimolano l’assunzione di cibo probabilmente attraverso un’azione mediata dai neuroni gabaergici inibiscono la liberazione di NPY da parte dei neuroni del nucleo arcuato.
Il farmaco è stato inizialmente approvato solo come ipoglicemizzante nei pazienti con diabete mellito, alla dose di 1.2 e 1.8 mg/die. Prenota una visita specialistica diabetologica.
Successivamente, la liraglutide è stata autorizzata anche nel trattamento dell’obesità, ma alla dose di 3 mg/die in pazienti adulti con un BMI≥30 kg/m2 o tra 27 e 30 kg/m2 con comorbidità correlate al peso (iperglicemia o diabete tipo 2, ipertensione arteriosa, dislipidemia, apnee notturne).
Anche in questo caso la terapia rivalutata dopo le prime 12 settimane al dosaggio di mantenimento di 3 mg e deve essere interrotta se i pazienti non hanno perso almeno il 5% del peso corporeo iniziale.
Diversi studi hanno dimostrato l’efficacia della liraglutide nel mantenimento del calo ponderale, nel miglioramento e nella prevenzione dell’iperglicemia, nel miglioramento delle apnee notturne e, in alcuni casi, anche una riduzione degli eventi cardiovascolari.
Come detto, la somministrazione è iniettiva con delle penne pre-riempite. Si inizia con la dose giornaliera di 0.6 mg, che va incrementata settimanalmente: 0.6-1.2-1.8-2.4-3.0 mg/die. Vedi modalità di somministrazione.
Possibili effetti avversi sono: nausea, vomito, diarrea, stipsi, dispepsia, dolore addominale. E’ segnalato anche un aumento della frequenza cardiaca di 2-3 battiti al minuto, reversibile con la sospensione del trattamento.
Rappresentano controindicazioni assolute all’uso della liraglutide: a) storia familiare o personale di carcinoma midollare della tiroide o di neoplasia endocrina multipla tipo 2 (MEN 2); b) ipersensibilità alla liraglutide; c) gravidanza; d) allattamento. Pur non rappresentando controindicazioni assolute, si suggerisce cautela in caso di neoplasia tiroidea, pancreatite, malattie della colecisti, ideazione e comportamento suicidario, frequenza cardiaca aumentata, ipoglicemie. Prenota una visita specialistica endocrinologica.

Per completezza va ricordato che dopo la liraglutide, sono stati introdotti in commercio in italia altri analoghi del GLP-1: semaglutide (Wegovy) e tirzepatide (Mounjaro). Questi farmaci, hanno il vantaggio della somministrazione settimanale, sempre sottocutanea. Per una più approfondita conoscenza di queste nuovissime ed efficacissime terapie contro l’obesità invitiamo a leggere l’apposito articolo.

NALTREXONE/BRUPOPIONE

Il naltrexone è un antagonista dei recettori µ oppiacei. Il brupopione è un debole inibitore della dopamina neuronale e della ricaptazione della norepinefrina. L’associazione si somministra per os alla dose massima di 32/360 mg/die (Mysimba) ed in grado di ridurre l’appetito e di aumentare il dispendio energetico.
Il naltrexone, come detto, è un antagonista dei recettori oppiacei di tipo µ ed ha normale indicazione nel trattamento della dipendenza da alcol, e nella prevenzione della ricaduta nella dipendenza da oppioidi. Il bupropione, invece, inibitore (debole) della ricaptazione della dopamina e della noradrenalina, trova indicazione nella depressione maggiore e nella terapia per smettere di fumare. Insieme agiscono regolando il consumo energetico ed intervenendo nel percorso della gratificazione del cibo.
E’ stato dimostrato che la somministrazione a lento rilascio di 32 mg/die di naltrexone e di 360 mg/die di bupropione si associava ad un calo ponderale (di circa l’8%), ad un miglioramento dei parametri di rischio cardiovascolare e delle glicemie. Anche in questo caso il trattamento è indicato, in aggiunta ad una dieta ipocalorica e un’aumentata attività fisica, per la gestione del peso in pazienti adulti (≥ 18 anni) con un BMI iniziale ≥ 30 kg/m2 (obesi), o ≥ 27 kg/m2 ma <30 kg/m2 (sovrappeso) in presenza di una o più comorbilità correlate al peso (diabete di tipo 2, dislipidemia o ipertensione controllata).
Il trattamento deve essere interrotto dopo 16 settimane se i pazienti non hanno perso almeno il 5% del loro peso iniziale.
Il farmaco è in commercio in compresse a rilascio prolungato (Mysimba) che devono essere deglutite intere con acqua, preferibilmente a stomaco pieno. La terapia va incrementata settimanalmente in questo modo: prima settimana: una compressa al mattino; seconda settimana: una al mattino ed una la sera; terza settimana: due al mattino ed una la sera; quarta settimana e mantenimento: due al mattino e due la sera. Vedi modalità di somministrazione.
Possibili eventi avversi sono stati lievi o moderati e si sono verificati nella fase iniziale del trattamento durante l’aumento della dose.
Vi sono delle controindicazioni assolute alla prescrivibilità del farmaco quali:

• Ipersensibilità nota al(i) principio(i) attivo(i) o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
• Ipertensione non controllata.
• patologie a carattere convulsivo in corso o con anamnesi di convulsioni.
• Tumore del SNC.
• Astinenza da alcolici o benzodiazepine.
• Disturbo depressivo bipolare.
• Trattamenti in corso con altri medicinali che contengano naltrexone o bupropione.
• Bulimia o anoressia nervosa con diagnosi attuale o pregressa.
• Terapia cronica con oppiacei o antagonisti degli oppiacei (ad es. metadone) o sindrome acuta di astinenza da oppiacei.
• Somministrazione contemporanea di farmaci inibitori della monoaminossidasi (IMAO). (fra l’interruzione del trattamento con IMAO e l’inizio del trattamento con naltrexone/bupropione devono trascorrere almeno 14 giorni).
• Grave insufficienza epatica
• Insufficienza renale allo stadio finale o compromissione renale grave.

Invece, pur non rappresentando controindicazioni assolute, si suggerisce cautela in caso di:

• Comportamento e ideazione suicidaria (attenta supervisione dei pazienti).
• In pazienti con anamnesi di mania.
• Pazienti con fattori di rischio per convulsioni (anamnesi di trauma cranico, episodi di ipoglicemia, somministrazione di medicinali che possono abbassare la soglia delle convulsioni).
• Monitoraggio della pressione arteriosa prima e durante il trattamento, non somministrare ai pazienti con ipertensione non controllata.

CONLUSIONI

L’obesità è una patologia cronica. L’obiettivo della terapia farmacologica è quello di ottenere il calo ponderale necessario a ridurre i rischi correlati all’obesità ma anche permettere ad un maggior numero di soggetti di raggiungere gli obiettivi del peso.
La terapia farmacologica deve permettere di mantenere la perdita di peso nel tempo bilanciando il rischio di eventi avversi dovuto all’uso prolungato del farmaco. Le opzioni farmacologiche attualmente disponibili in commercio hanno un buon profilo di sicurezza ed efficacia. Nella scelta del farmaco più adatto bisogna tener conto delle specifiche modalità d’azione ma anche del costo di ciascun farmaco (tabella confronto) che, si ricorda, è a totale carico del paziente e non è attualmente a carico del sistema sanitario nazionale.

Ricordiamo che, ultimamente, sono stati introdotti in commercio in italia altri analoghi del GLP-1: semaglutide (Wegovy) e tirzepatide (Mounjaro), con il vantaggio della somministrazione settimanale, sempre sottocutanea. Per una più approfondita conoscenza di queste nuovissime ed efficacissime terapie contro l’obesità invitiamo a leggere, oltre all’apposito articolo su questo sito, anche il libro: “Dimagrire con i nuovi farmaci antiobesità: Saxenda, Wegovy, Mounjaro“.

Infine, se lo desidera, può prenotare una visita specialistica endocrinologica in merito a questo argomento.

Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

Centro EndocrinologiaOggi, Roma
viale Somalia 33A, Roma
tel/fax 0686391386
cell 3337831426
Studio EndocrinologiaOggi, Lecce
via Ruffano 4, Casarano (Lecce)
tel/fax 0686391386
cell 3337831426

 

Bibiografia
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