RISONANZA MAGNETICA (RMN) NEGLI ADENOMI IPOFISARI (PitNET)

La risonanza magnetica (RMN o MRI) è la metodica di riferimento per lo studio della regione ipotalamo-ipofisaria e, a meno di importanti controindicazioni alla stessa, dovrebbe essere sempre eseguita nei casi con sospetta patologia dell’ipofisi. Ne consegue che metodiche come la radiografia (RX) del cranio o la TAC sono da considerarsi obsolete. La TAC, in alcuni casi, può essere utile per verificare il rapporto delle lesioni ipofisarie con le strutture ossee.
Esistono diversi tipi di risonanza (da 0.5 a 3.0 Tesla), con diversa risoluzione e diverso potere diagnostico. Ove possibile, sarebbe preferibile utilizzare RMN ad alto campo a 3 Tesla.
Nell’ambito delle patologie ipofisarie è preferibile eseguire, anziché una generica RMN encefalo, una RMN mirata allo studio della regione ipotalamo-ipofisaria.
Sarebbe auspicabile, inoltre, che anche il radiologo che referta la risonanza fosse un neuro-radiologo specializzato nello studio della regione ipotalamo- ipofisaria.
Infatti, il neuro-radiologo esperto ha un ruolo cruciale nella gestione interdisciplinare dei pazienti con patologia sellare. Il neuro-radiologo è colui che permette una definizione morfologica dell’adenoma ipofisario (attualmente rinominato PitNET dalla nuova classificazione WHO 2017), dell’aggressività dello stesso in base alle sue dimensioni, all’estensione, all’invasività locale e, più raramente, alla presenza di metastasi a distanza (carcinoma ipofisario).
Per ciò che riguarda la diagnosi morfologica degli adenomi ipofisari, in base alla risonanza, questi possono essere classificati come: a) piccoli adenomi (se inferiori a 10 mm); b) grandi adenomi (se maggiori di 10 mm). Si definiscono adenomi giganti se le dimensioni superano i 40 mm.
I piccoli adenomi, solitamente, sono tipicamente posizionati all’interno del cavo sellare come adenomi intra-ipofisari. Essi appaiono solitamente ben circoscritti, delimitati da tessuto ipofisario compresso e sono tipicamente ipointensi rispetto al restante parenchima ipofisario nelle sequenze T1-pesate della risonanza. Nelle sequenze T1-pesate della risonanza con mezzo di contrasto, nel 70-90% dei casi, i piccoli adenomi appaiono solitamente ipointensi rispetto all’intenso enhancement del restante tessuto ipofisario sano e del seno cavernoso. Inoltre, generalmente, dopo mezzo di contrasto, evidenziano un enhancement molto più lentamente rispetto al tessuto ipofisario normale. Per questo motivo, la RMN dinamica, a strati sottili, con mezzo di contrasto e sequenze T1-pesate rappresenta la metodica migliore per lo studio dei piccoli adenomi, che nel 10-30% dei casi possono essere evidenziati solo con questa metodica.
I grandi adenomi e gli adenomi giganti, invece, hanno spesso un’estensione sovra-sellare o extra-sellare ed appaiono isointensi nelle sequenze T1 e T2 -pesate.
Per ciò che riguarda l’aggressività dell’adenoma è importante, per prima cosa, definire l’invasione del seno cavernoso. Sebbene quest’ultima non sia sempre facile da definire, la presenza di tessuto adenomatoso tra la carotide intra-cavernosa e la dura laterale è considerata un segno di invasione del seno cavernoso ed è importante, pertanto, quantificarla, utilizzando la classificazione di Knosp.
Gli adenomi giganti, infine, posso addirittura invadere anche la base del cranio, la fossa anteriore, media o posteriore, il clivus, il terzo ventricolo, l’infundibolo ed il seno sfenoidale.
Le immagini neuroradiologiche possono essere utili anche per cercare di identificare gli adenomi che possano rispondere meglio alle terapie o quelli che hanno una minor possibilità di successo terapeutico (neurochirurgico o farmacologico). Inoltre possono anche fornire indicazioni sull’andamento della terapia medica o radioterapica, in accordo con l’andamento ormonale.
Per esempio, i periodici controlli con RMN sono d’aiuto nel valutare la risposta al trattamento dei pazienti con prolattinomi trattati farmacologicamente. Inoltre, gli adenomi GH secernenti (GH-omi) o i macroGH-omi che appaiono iperintensi nelle sequenze T1 -pesate, solitamente si associano più frequentemente ad una scarsa risposta alla terapia farmacologica con analoghi della somatostatina. E questa informazione, fornita dall’imaging, può essere utile per l’endocrinologo clinico nella scelta tra le varie opzioni terapeutiche. I grossi residui di adenoma post-intervento chirurgico, individuabili con la RMN, sono solitamente caratterizzati da una minor risposta alla terapia con farmacologica con Pegvisomant.
In conclusione, gli aspetti neuroradiologici sono fondamentali e devono essere considerati ed integrati assieme alle informazioni genetiche, molecolari e cliniche di ogni singolo paziente. Solamente in questo modo è possibile effettuare una valutazione completa e multidisciplinare per il paziente e soprattutto impostare una terapia personalizzata.

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Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

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Bibliografia

Asa SL et Al. Attendees of 14th Meeting of the International Pituitary Pathology Club, Annecy, France, November 2016. From pituitary adenoma to pituitary neuroendocrine tumor (PitNET): an International Pituitary Pathology Club proposal. Endocr Relat Cancer. 2017 Apr;24(4):C5-C8. doi: 10.1530/ERC-17-0004.