PRESCRIVIBILITA’ DELLA TERAPIA CON VITAMINA D (NOTA 96)

Recentemente l’AIFA ha recentemente pubblicato la nuova Nota 96 per la prevenzione e trattamento della carenza di Vitamina D. Questa Nota descrive quando la vitamina D può essere prescritta a carico del Sistema Sanitario Nazionale (SSN).
I Farmaci inclusi nella Nota AIFA sono: colecalciferolo (Dibase, Annister), colecalciferolo/sali di calcio (Natecal D3, OroTre), calcifediolo (Didrogyl, Neodidro).
Ma per capire le novità introdotte, procediamo con ordine e chiariamo prima alcuni concetti generali.

VITAMINA D, DEFINIZIONE E METABOLISMO

Con il termine vitamina D si intendono alcune sostanze (secosteroidi) in grado di regolare il metabolismo minerale osseo e del calcio (Ca). Esistono due forme di vitamina D che, pur differendo minimamente per la loro struttura chimica, hanno un metabolismo molto simile:
–  vitamina D3 o colecalciferolo: contenuta in piccola quantità in prodotti di origine animale ma per la maggior parte è prodotta nella cute umana dopo irradazione ultravioletta (UVB con lunghezza d’onda di 290-315 nm) a partire dal 7-deidro-colesterolo;
–  vitamina D2 o ergocalciferolo: prodotta solo nei vegetali dall’irradazione UVB a partire dall’ergosterolo e, pertanto, può esser assunta dall’uomo solo con la dieta.
La produzione endogena di vitamina D è solitamente sufficiente a soddisfare le necessità dell’organismo. Infatti, l’apporto di vitamina D, in condizioni di adeguata esposizione ai raggi solari, è dovuto per la maggior parte (80-90%) alla sintesi cutanea di colecalciferolo, mentre la quantità di vitamina D (sia colecalciferolo sia ergocalciferolo) contenuta negli alimenti (pesce, uova, burro, vegetali, funghi) è pari al 10-20% ed è del tutto insufficiente, da sola, a coprirne il fabbisogno.
Nell’organismo la vitamina D è biologicamente inattiva. Per essere attivata sono necessari due processi chimici di idrossilazione che avvengono il primo, nel fegato, senza regolazione (generando la 25-OH-vitamina D o calcifediolo) ed il secondo nel rene, strettamente regolato, (generando la forma attiva di vitamina D chiamata 1,25-OH-vitamina D o calcitriolo).
La produzione di 1,25-OH-vitamina D avviene grazie ad un enzima presente nel rene noto come 1-alfa-idrossilasi la cui attività enzimatica è incrementata dal paratormone (PTH) e da una riduzione della fosforemia (ipofosforemia) mentre è diminuita dall’ipercalcemia, dall’iperfosforemia e dalla presenza di elevate concentrazioni di calcitriolo.
Il calcitriolo, ovvero la vitamina D attiva, esplica la sua azione su 4 livelli principali:
1) a livello intestinale, stimola l’assorbimento del calcio oltre che di fosforo (P) e magnesio (Mg), fornendo all’osso i substrati necessari per la sua mineralizzazione.
2) a livello osseo agisce assieme al PTH modulandone il metabolismo;
3) a livello renale modula l’attività della 1-alfa-idrossilasi;
4) a livello delle paratiroidi regola la produzione e la secrezione di PTH.
Quindi, generalizzando, si può concludere che la funzione primaria della vitamina D attiva (calcitriolo) è di stimolare a livello intestinale l’assorbimento di calcio e fosforo, rendendoli disponibili per una corretta mineralizzazione dell’osso.
In ambito clinico, esiste una generale concordanza sul fatto che la vitamina D promuova la salute dell’osso e, insieme al calcio, contribuisca a proteggere dalla demineralizzazione (in particolare negli anziani).

DOSAGGIO DELLA VITAMINA D

Quale vitamina D deve essere dosata?

La vitamina da dosare è la 25-OH-vitamina D (calcifediolo). Infatti, mentre il dosaggio della 1,25-OH-vitamina D (calcitriolo) è altamente variabile e non è adatto come parametro per la valutazione dello status vitaminico, la concentrazione plasmatica della 25-OH-vitamina D circolante è più stabile ed è unanimemente considerata l’indicatore dello status vitaminico D.

Ma chi deve dosare la 25OH-Vitamina D?

Al momento vi è accordo solo sul fatto che la determinazione dei livelli di 25OH Vitamina D non deve essere intesa come procedura di screening e che dovrebbe essere eseguita solo quando risulti indispensabile nella gestione clinica del paziente. Sul resto, invece, persistono vedute discordanti. Infatti, secondo alcuni Enti il dosaggio dovrebbe essere limitato al massimo ed eseguito solo in un ristretto numero di pazienti che presentano sintomi persistenti di profonda astenia, mialgie, dolori ossei diffusi o localizzati sospetti per osteomalacia o con PTH elevato o predisposizione alle cadute immotivate o in particolari condizioni di rischio. Alcune Società Scientifiche, invece, ritengono che il prelievo per il dosaggio della vitamina D debba essere eseguito anche in categorie di persone a rischio di ipovitaminosi D (come ad esempio i soggetti obesi), il che amplierebbe di molto la platea di soggetti coinvolti. Sicuramente ne è indicato il dosaggio in categorie a rischio elevato come persone sintomatiche o chi assume cronicamente alcune categorie di farmaci (steroidi, antiepilettici, antiretrovirali, colestiramina, anti-micotici, orlistat etc) o pazienti con insufficienza renale, urolitiasi, ipercalcemia, sarcoidosi, neoplasie metastatiche e linfomi.
Per tutti gli altri soggetti, la decisione se dosare o meno la vitamina D dovrebbe essere presa in base alla risposta a queste domande:

1. Esiste almeno un sintomo persistente, tra quelli elencati, suggestivo per carenza di vitamina D?

• Sintomi di osteomalacia come dolenzia in sedi ossee o dolore (anche pulsante) lombosacrale, pelvico o agli arti inferiori; senso di impedimento fisico; dolori o debolezza muscolare (anche di grado elevato) soprattutto ai quadricipiti ed ai glutei con difficoltà ad alzarsi da seduto o andatura ondeggiante;
• Dolori diffusi di lunga durata;
• Propensione alle cadute immotivate.

2. È prevista una terapia di lunga durata con farmaci interferenti con il metabolismo della vitamina D (es. steroidi, antiepilettici, anti-retrovirali, orlistat, anti-micotici, colestiramina) oppure esiste una condizione di malassorbimento (ad es. fibrosi cistica, celiachia, m. Crohn, chirurgia bariatrica)?
3. Esiste una patologia ossea accertata (osteoporosi, osteomalacia o malattia di Paget) che può beneficiare dal trattamento con vitamina D oppure necessita di terapia remineralizzante?
4. Esiste un riscontro di PTH elevato con calcemia normale o bassa?

Se la risposta è NO: allora la determinazione della 25(OH) D, NON è appropriata.
Se la risposta è SI: allora la determinazione della 25(OH) D, è appropriata.

Come interpretare i valori di vitamina D?

Secondo la letteratura scientifica, il valore di 25OHD pari a 20 ng/ml (50 nmol/l) rappresenta il limite oltre il quale viene garantito un adeguato assorbimento intestinale di calcio e il controllo dei livelli di paratormone nella quasi totalità della popolazione. Per tale motivo esso rappresenta il livello sotto il quale iniziare una supplementazione. I valori ideali di 25OH Vitamina D dovrebbero essere compresi tra 20 e 40 ng/mL.

TERAPIA CON VITAMINA D

Una volta compreso queste informazioni di base, possiamo pasasre al trattamento. Esisto le seguenti opzioni terapeutiche, differenziate in base ai valori di 25OH-Vitamina D:

25OH Vitamina D: 0 – 12 ng/mL (0-30 nmol/L):
Prescrizione di:

• colecalciferolo in dose cumulativa di 300.000 UI somministrabile in un periodo massimo di 12 settimane, suddivisibili in dosi giornaliere, settimanali o mensili (non oltre le 100.000 UI/dose per motivi di sicurezza)
• calcifediolo: 1 cps 2 volte al mese

25OH Vitamina D: 13 – 20 ng/mL (30-50 nmol/L):
Prescrizione di:

• colecalciferolo in dose giornaliera di 750-1.000 UI o in alternativa dosi corrispondenti settimanali o mensili)
• calcifediolo: 1 cps 1 volta al mese

25OH Vitamina D: >20 (>50 nmol/L):
Considerare altre possibili cause dei sintomi. Con l’eccezione di patologie ossee riconosciute, la supplementazione con vitamina D non è raccomandata e pertanto non rimborsata dal SSN.

I valori dei livelli di 25OH Vitamina D vanno ricontrollati a tre mesi nel caso non vi sia risoluzione del quadro clinico di partenza. La supplementazione con vitamina D, dopo l’eventuale fase intensiva iniziale di 3 mesi, prevede:

– l’interruzione del trattamento a correzione avvenuta dei sintomi da carenza salvo ricomparsa degli stessi
– la prosecuzione per tutta la durata delle terapie remineralizzanti
– la prosecuzione per la durata delle terapie interferenti col metabolismo della vitamina D (antiepilettici etc.)
– la prosecuzione in caso di osteomalacia, osteoporosi e malattia di Paget

EVIDENZE ED AVVERTENZE DEL TRATTAMENTO CON VITAMINA D

L’apporto supplementare di vitamina D è un tema dibattuto in campo medico, con controversie ancora aperte. Studi “storici” hanno accertato l’efficacia della vitamina D nella prevenzione e nel trattamento di rachitismo ed osteomalacia. Studi più recenti e le meta-analisi che li includono, depongono a favore di una modesta riduzione del rischio di frattura in chi assumeva dosi di vitamina D3 > 800 UI/die, mentre i risultati di trial clinici randomizzati non hanno confermato un ruolo protettivo della supplementazione di vitamina D in ambito extrascheletrico (in particolare in ambito oncologico e cardiologico).
L’approccio più fisiologico della supplementazione con vitamina D è quello giornaliero col quale sono stati realizzati i principali studi che ne documentano l’efficacia. Tuttavia al fine di migliorare l’aderenza al trattamento possono essere utilizzate dosi equivalenti settimanali o mensili.
In fase iniziale di terapia, qualora si ritenga opportuno ricorrere alla somministrazione di dosi elevate (boli), si raccomanda che queste non superino le 100.000 UI, perché per dosi superiori si è osservato un aumento degli indici di riassorbimento osseo, ed anche un aumento paradosso delle fratture e delle cadute.
E’ bene ricordare che il calcitriolo, a differenza del colecalciferolo, ha un rischio di ipercalcemia non trascurabile.
Una volta verificato il raggiungimento di valori di normalità essi possono essere mantenuti con dosi inferiori, eventualmente anche in schemi di somministrazione intervallati con una pausa estiva.

NOTA 96

Ora vediamo nel dettaglio la Nota AIFA 96.
L’AIFA ha recentemente pubblicato (27.10.2019) la nuova Nota 96 per la prevenzione e trattamento della carenza di Vitamina D. Questa Nota descrive quando la vitamina D può essere prescritta a carico del Sistema Sanitario Nazionale (SSN).
I Farmaci inclusi nella Nota AIFA sono: colecalciferolo (Dibase, Annister), colecalciferolo/sali di calcio (Natecal D3, OroTre), calcifediolo (Didrogyl, Neodidro).
La prescrizione a carico del SSN dei farmaci con indicazione “prevenzione e trattamento della carenza di vitamina D” nell’adulto (>18 anni) è limitata alle seguenti condizioni:

Prevenzione e trattamento della carenza di vitamina D nei seguenti scenari clinici:

indipendentemente dalla determinazione della 25(OH) D:

• persone istituzionalizzate
• donne in gravidanza o in allattamento
• persone affette da osteoporosi da qualsiasi causa o osteopatie accertate non candidate a terapia remineralizzante (vedi nota 79)

previa determinazione della 25(OH) D:

• persone con livelli sierici di 25OHD < 20 ng/mL e sintomi attribuibili ad ipovitaminosi (astenia, mialgie, dolori diffusi o localizzati, frequenti cadute immotivate)
• persone con diagnosi di iperparatiroidismo secondario ad ipovitaminosi D
• persone affette da osteoporosi di qualsiasi causa o osteopatie accertate candidate a terapia remineralizzante per le quali la correzione dell’ipovitaminosi dovrebbe essere propedeutica all’inizio della terapia (le terapie remineralizzanti dovrebbero essere iniziate dopo la correzione della ipovitaminosi D)
• una terapia di lunga durata con farmaci interferenti col metabolismo della vitamina D
• malattie che possono causare malassorbimento nell’adulto.

Prenota una visita specialistica endocrinologica sull’argomento.

Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

Centro EndocrinologiaOggi, Roma
viale Somalia 33A, Roma
tel/fax 0686391386
cell 3337831426
Studio EndocrinologiaOggi, Lecce
via Ruffano 4, Casarano (Lecce)
tel/fax 0686391386
cell 3337831426

 

Bibliografia

– Adami S, Romagnoli E, Carnevale V et al Linee guida su prevenzione e trattamento dell’ipovitaminosi D con colecalciferolo. Reumatismo, 2011; 63:129-147.
– Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL et al. Editors; IOM (Institute of Medicine). 2011. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington,DC: The National Academies Press.
– NHS Prevention, Investigation and Treatment of Vitamin D Deficiency and Insufficiency in Adults. Guidance for prescribers 2018: 1-17 NICE. Vitamin D deficiency in adults—treatment and prevention. NICE Clinical Knowledge Summary. NICE, 2016. cks.nice.org.uk/vitamin-d-deficiency-in-adults-treatment-and-prevention.
– Cesareo R, Attanasio R, Caputo M, et al. AME and Italian AACE Chapter. Italian Association of Clinical Endocrinologists (AME) and Italian Chapter of the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Position Statement: Clinical Management of Vitamin D Deficiency in Adults. Nutrients. 2018 Apr 27; 10(5).
– LeBlanc EL, Zakher B, Daeges M et al. Screening for Vitamin D Deficiency: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force Ann Intern Med. 2015; 162: 109-122.

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