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PROLATTINOMA IN GRAVIDANZA

Autore: Dott. Andrioli Massimiliano

Gli adenomi secernenti prolattina (prolattinomi) rappresentano una delle cause di iperprolattinemia.
Tutti gli adenomi dell’ipofisi (e quindi anche i prolattinomi) vengono classicamente distinti in base alle dimensioni in microadenomi (se inferiori ad 1 cm) e macroadenomi (se maggiori di 1 cm).
Solitamente i microadenomi sono di più frequente riscontro nelle donne, mentre i macroadenomi si riscontrano con ugual frequenza nei due sessi. Tale differenza è legata alla più precoce comparsa di sintomi nella donna (irregolarità mestruali) rispetto all’uomo con conseguente precoce riscontro dell’adenoma quando è ancora di piccole dimensioni (microadenoma).
L’eccesso di prolattina (iperprolattinemia) determina una serie di alterazioni descritte in un apposito articolo in questo sito (iperprolattinemia) che hanno, come risultato finale, la riduzione della produzione di ormoni sessuali maschili e femminili da parte delle gonadi e, quindi, ipogonadismo ipogonadotropo.
Nella donna, tipicamente, l’iperprolattinemia si manifesta con alterazioni del ciclo mestruale: amenorrea (assenza di mestruazioni), oligomenorrea (periodo intermestrule allungato) o più raramente polimenorrea (periodo intermestrule accorciato). Spesso si accompagna a galattorrea (ovvero fuoriuscita di secrezioni lattescenti dal capezzolo) spontanea o provocata dopo spremitura.
Nell’iperprolattinemia da adenoma ipofisario (soprattutto se macroadenoma), ai sintomi sopradescritti possono aggiungersi quelli seguenti alla compressione determinata dall’adenoma sulle strutture nervose adiacenti: disturbi visivi (emianopsie) conseguenza della compressione del chiasma ottico o di disturbi neurologici (cefalea).
La terapia dell’iperprolattinemia da prolattinoma si avvale di farmaci che potenziano l’azione della dopamina (farmaci dopaminergici o dopamino-agonisti): la bromocriptina (Parlodel) o composti più moderni, con più lunga durata d’azione e miglior tollerabilità come la cabergolina (Dostinex). I dopamino-agonisti, sono sostanzialmente ben tollerati ed eventuali effetti collaterali (vomito, nausea e ipotensione ortostatica) si possono manifestare all’inizio del trattamento e generalmente scompaiono dopo alcuni giorni di terapia. Questi farmaci solitamente determinano una rapida riduzione dei livelli di prolattina nel sangue, la scomparsa dei sintomi dell’iperprolattinemia e, nel 60-70% dei casi, riduzione dimensionale dell’adenoma ipofisario.

PROLATTINOMA IN GRAVIDANZA
Durante la gravidanza la placenta produce grandi quantativi di estrogeni, ormoni in grado di stimolare fisiologicamente la sintesi di prolattina e la proliferazione delle cellule ipofisarie che producono prolattina.
E’ noto, infatti, che l’ipofisi normale va fisiologicamente incontro ad un incremento volumetrico durante la gravidanza e che i valori di prolattina aumentano progressivamente durante la gestazione fino a raggiungere il massimo nel periodo che precede il parto (per questo motivo il suo monitoraggio in corso di gravidanza in una paziente con prolattinoma ha scarso significato).
In base a quanto sopra detto, l’aumento dimensionale in gravidanza si verifica, a maggior ragione, a carico dell’adenoma prolattino-secernente in quanto le cellule che lo costituiscono sono molto sensibili agli estrogeni. La probabilità di aumento dimensionale di quest’ultimo dipende dalle dimensioni iniziali dell’adenoma, attestandosi al 3% per i microadenomi ed al 30% per i macroadenomi. Tuttavia il pretrattamento del macroadenoma (con terapia farmacologica o chirurgica) riduce significativamente il rischio di crescita dell’adenoma.
Per questo motivo, nel caso di macroadenoma, sarebbe preferibile programmare una gravidanza solo dopo aver trattato l’adenoma ed averne ottenuto una riduzione dimensionale.
La terapia di prima scelta è di tipo farmacologico, e prevede la somministrazione di dopaminergici (bromocriptina o cabergolina).
L’opzione chirurgica, invece, va riservata ai casi di intolleranza o resistenza ai farmaci mentre il trattamento radiante non è più utilizzato, se non nei rari casi di prolattinomi resistenti particolarmente aggressivi, e comunque mai in corso di gravidanza.
La sommistrazione di dopaminergici in gravidanza è sostanzialmente sicura. La percentuale di aborti spontanei in corso di terapia dopaminergica è all’incirca sovrapponibile a quella della popolazione generale così come non sono state riscontrate differenze in termini di malformazioni fetali fra la popolazione generale e chi utilizzava bromocriptina nel primo trimestre di gestazione. Per la cabergolina, invece, farmaco di più nuova generazione e quindi usato da meno tempo, esistono meno evidenze scientifiche. Pertanto, anche se i pochi dati disponibili (circa 400 casi) sembrano essere in linea con quelli della bromocriptina, questa mancanza di dati ha impedito che in scheda tecnica della cabergolina venisse chiaramente posta indicazione all’uso in gravidanza. Pertanto, formalmente, la bromocriprina può essere usata in gravidanza mentre la cabergolina no.
Ne consegue che, nella pianificazione di una gravidanza in una paziente con adenoma ipofisario PRL-secernente, è formalmente preferibile l’uso di bromocriptina, poiché esiste una maggiore letteratura sul suo utilizzo in gravidanza, anche se è oramai opinione comune che l’uso dei due farmaci sia equivalente.
Per ovviare a queste situazioni, pertanto, nel caso di microadenoma è consigliabile sospendere la terapia farmacologica nel momento in cui si accerta la gravidanza. Nel caso di macroadenoma, invece, è indicata la sospensione del farmaco solo nel caso di documentata regressione dell’adenoma durante il pretrattamento; in caso contrario o nel caso di pretrattamento inadeguato, è possibile il mantenimento della terapia solo con bromocriptina, in quanto la cabergolina non ha ancora una sufficiente documentazione di efficacia e sicurezza nel caso di utilizzo in corso di gravidanza.
Nel caso in cui una terapia medica aggressiva con bromocriptina si dimostri totalmente inefficace, può essere considerato l’intervento chirurgico, che tuttavia può essere gravato da un elevato rischio di aborto e da effetti collaterali per la madre (emorragia, ipopituitarismo).

FOLLOW-UP
Dato che il monitoraggio della prolattina durante la gravidanza di una paziente con prolattinoma ha scarso significato, il dosaggio della prolattina non deve essere effettuato. Il primo controllo di PRL va effettuato 2 mesi dopo il parto o dopo il termine dell’allattamento al seno.
In gravidanza, pertanto, si è costretti ad un monitoraggio clinico mensile per la ricerca di possibili segni e sintomi da espansione dell’adenoma (cefalea, disturbi visivi) ed ogni 2-3 è consigliabile un controllo del campo visivo.
La risonanza (RMN) andrà effettuata solo 2 mesi dopo il parto o dopo il termine dell’allattamento al seno mentre  una RMN senza mdc in corso di gravidanza potrà essere effettuata solo nel caso di segni fortemente sospetti per incremento dimensionale della amssa ipofisaria.

ALLATTAMENTO
Anche nell’allattamento vanno differenziate due situazioni.
Nelle pazienti con microadenoma, in cui gravidanza e parto sono stati privi di complicazioni, può essere consentito l’allattamento al seno anche se per un periodo non prolungato.
Nelle pazienti con macroprolattinoma, l’allattamento non prolungato può essere consentito nel caso di macroadenoma responsivo alla terapia farmacologica, che non ha richiesto trattamento nel corso della gestazione e che non richieda la ripresa del farmaco dopo il parto.
In caso contrario è preferibile non allattare.

Bibliografia
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Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

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