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GENE EXPRESSION CLASSIFIER (AFIRMA – VERACYTE) NEI NODULI TIROIDEI INDETERMINATI (TIR 3)

GENE EXPRESSION CLASSIFIER (AFIRMA – VERACYTE) NEI NODULI TIROIDEI INDETERMINATI (TIR 3)

AFIRMA è una metodica di profilazione genica in grado di determinare la natura benigna di un nodulo dell tiroide e di far evitare l’intervento chirurgico al paziente con nodulo tiroideo indeterminato (TIR3).

L’agoaspirato tiroideo (Fine Needle Aspiration, FNA) è una metodica che consente, nella maggior parte dei casi, la diagnosi certa e precisa circa la natura di un nodulo tiroideo. Sulla base delle cellule prelevate il nodulo tiroideo potrà essere classificato benigno o maligno. Tuttavia, nel circa 20% dei casi l’agoaspirato non è in grado di effettuare questa distinzione. E’ il caso dei noduli con citologia indeterminata (TIR3 secondo la vecchia classificazione SIAPEC 2007 o TIR3A e TIR3B secondo la nuova consensus SIAPEC 2014) in cui le cellule presenti nel nodulo benigno sono sostanzialmente indistinguibili da quelle riscontrabili nel tumore; in questo caso solo l’asportazione chirurgica del nodulo e del tessuto circostante (esame istologico) permette una diagnosi definitiva certa. In sostanza, per i noduli indeterminati, è quasi sempre consigliata l’asportazione chirurgica del nodulo in virtù della probabilità che la proliferazione follicolare nasconda, in realtà, un tumore della tiroide.
Tuttavia è noto che, dopo l’intervento, ben l’80% dei noduli indeterminati risulterà essere benigno e solo il 20% maligno. In sostanza, è molto probabile che un paziente con un nodulo indeterminato venga sottoposto ad intervento chirurgico “inutilmente”, per un nodulo che alla fine si rivelerà benigno.
In Italia, per ridurre il numero d’interventi chirurgici per noduli benigni, è stata elaborata la nuova classificazione SIAPEC 2014 che distingue tra TIR 3A (lesione follicolare a basso rischio di malignità (circa il 5-15%) e TIR 3B (proliferazione follicolare o sospetta neoplasia follicolare con elevato rischio di malignità (circa 20-30%). I TIR 3A possono anche essere seguiti ad intervalli brevi nel tempo, con la ripetizione dell’agoaspirato e con valutazioni ecografiche senza dover necessariamente ricorrere alla chirurgia che, invece, è riservata ai noduli maggiormente sospetti (TIR 3B).
Sempre al fine di ridurre il numero d’interventi chirurgici “inutili”, sono state valutate anche metodiche ecografiche (elastosonografia), immunoistochimiche (galectina-3, HBME-1) o di genetica molecolare (mutazioni e riarrangiamenti genetici di BRAF, RET/PCT, PAX8/PPR-gamma, RET) che possano essere d’aiuto nella diagnosi per evitare l’intervento chirurgico.
Ed infatti, le ultime linee guida, indicano che in entrambi i casi (TIR3 A e TIR3B) può essere utile l’uso di marcatori immunochimici e molecolari.
In questo contesto sta prendendo piede una nuova e promettente metodica di profilazione genica (Afirma® Gene, Afirma GEC; Veracyte) che sembra essere in grado di determinare, con elevata affidabilità, la benignità di un nodulo tiroideo citologicamente indeterminato. Si tratta di una metodica con un valore predittivo negativo del 95%. In sostanza, se un nodulo risulta benigno con Afirma, è veramente molto probabile che il nodulo sia realmente benigno (con una probabilità del 95%, ovvero circa la stessa che un nodulo tiroideo citologicamente TIR2 ha di essere realmente benigno). Secondo i maggiori esperti del settore, questo valore predittivo negativo così elevato, è condizione sufficiente per: a) considerare un nodulo benigno con Afirma, totalmente simile ad un nodulo benigno alla citologia tradizionale (TIR2). b) sostituire l’abituale ricorso all’intervento chirurgico con l’osservazione clinica. Per comprendere meglio il meccanismo su cui si basa Afirma è opportuno conoscere alcuni concetti: innanzitutto cos’è l’espressione genica. L’espressione genica è il processo attraverso cui le informazioni codificate in un gene vengono tradotte in strutture presenti nella cellula (proteine, metaboliti ​​o acido ribonucleico (RNA)). La valutazione dei profili di espressione genica (GEP) è in grado di studiare contemporaneamente più geni e di valutarne quanti sono attivati (o meno) in base alla produzione di RNA e proteine presenti nel tessuto. Misurando contemporaneamente i livelli di RNA di migliaia di geni, GEP è in grado di fornire un’istantanea del tasso di espressione dei geni in uno specifico campione di tessuto.
Quindi un test di espressione genica non è un test genetico. Un test genetico, infatti, misura uno specifico DNA per identificare cambiamenti o mutazioni di uno specifico gene, che rimarranno costanti ed immutabili per tutta la vita. Il test genetico può contribuire a valutare il rischio individuale di sviluppare una malattia in futuro. Al contrario, i test di espressione genica misurano l’attività di RNA in un tessuto/fluido corporeo in un dato momento della vita. Poiché l’espressione dei geni (e quindi i livelli di RNA) sono dinamici e cambiano in conseguenza di processi patologici o di fattori ambientali, questi modelli di attività dei geni possono essere utilizzati per diagnosticare una malattia e per valutare l’effetto di terapie nel tempo.
In ambito tiroideo Afirma® Gene (Afirma GEC; Veracyte), con il Gene Expressione Classifier (GEC) misura l’espressione genica di ben 142 geni ed è in grado di valutare eventuali alterazioni genetiche associate al tumore della tiroide e quindi di distinguere i noduli tiroidei citologicamente indeterminati in due categorie: noduli benigni e sospetti maligni. In sostanza si tratta di un test di profilazione genica in grado fi stratificare biologicamente il rischio di neoplasia di un nodulo tiroideo indeterminato e di selezionare i pazienti che sono a bassissimo rischio di avere un tumore (<5%). Si tratta, pertanto di un test di esclusione (rule-out). Se un nodulo risulta benigno ad Afirma si può praticamente quasi escludere la malignità, e quindi evitare l’intervento chirurgico. 
Il primo studio multicentrico prospettico in merito è stato pubblicato da Alexander (2012) ed ha dimostrato che il classificatore di espressione genica (GEC) di Afirma identifica correttamente i noduli benigni con un valore predittivo negativo molto elevato. Studi successivi hanno confermato questi dati, hanno dimostrato la validità e l’applicabilità clinica di Afirma (Walsh 2012) e soprattutto hanno evidenziato che l’uso di Afirma è stato in grado di dimezzare il numero degli interventi chirurgici inutili (Duik 2012).
Attualmente, in letteratura scientifica sono presenti oramai numerosi studi che confermano la validità di Afirma tra cui due multicentrici prospettici ed oltre 14 studi clinici internazionali. Anche diverse Linee Guida delle più importanti società scientifiche internazionali menzionano Afirma in merito alla gestione del nodulo tiroideo indeterminato. L’American Thyroid Association (ATA), per esempio, conferma che i pazienti con noduli benigni ad Afirma possono essere gestiti solo con l’osservazione attiva senza ricorrere all’intervento.
Inoltre, anche se il costo attuale di Afirma è ancora elevato, il suo impiego, riducendo grandemente l’uso eccessivo della chirurgia e delle terapie conseguenti, consente anche un forte risparmio in termini di costi sanitari.
Riassumendo, il GEC di Afirma® (Veracyte), valutando l’espressione di 142 geni sul materiale prelevato durante l’agoaspirato, fornisce due possibili risultati sui noduli indeterminati: benigno o sospetto maligno. Afirma GEC, riclassificando noduli tiroidei citologicamente indeterminati come benigni, consente di evitare inutili interventi di chirurgia della tiroide e di aiutare medico e paziente nella gestione del nodulo tiroideo citologicamente indeterminato.
Afirma è stato sviluppato negli Stati Uniti e qui utilizzato nei primi studi, per poi diffondersi in molte altre nazioni.
In Italia, EndocrinologiaOggi di Roma è il primo centro in cui è possibile utilizzare clinicamente la diagnostica GEC di Afirma® (Veracyte) per la stratificazione dei noduli tiroidei indeterminati.

Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

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