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ECOGRAFIA NODULO TIROIDE. EU-TIRADS

EU-TIRADS rappresenta una nuova classificazione con cui l’European Thyroid Association consiglia di descrivere i noduli tiroidei durante l’esame ecografico, al fine di stratificarne il rischio di malignità.

INTRODUZIONE

L’ecografia è la metodica per eccellenza per stratificare il rischio di malignità di un nodulo della tiroide. Si tratta di una metodica semplice ma che, se eseguita da un medico esperto di patologia tiroidea, meglio se endocrinologo, è in grado di individuare i noduli maggiormente sospetti per tumore su cui eventualmente eseguire un agoaspirato. Per questo è consigliabile che l’esame ecografico venga effettuato da parte di uno specialista esperto e dedicato alla patologia tiroidea.

CLASSIFICAZIONE EU-TIRADS

Recentemente l’European Thyroid Association (ETA) ha emanato delle linee guida per la descrizione e la standardizzazione ecografica del rischio di malignità del nodulo tiroideo. Innanzitutto si è sottolineata l’importanza di usare un lessico specifico ed uniforme nella descrizione delle lesioni nodulari tiroidee. Inoltre, basandosi sul modello del TIRADS (Thyroid Imaging and Reporting Data System) già validato in letteratura, l’ETA ha proposto una propria stratificazione del rischio, europea, denominata EU-TIRADS.

CATEGORIE EU-TIRADS

La classificazione Europea TIRADS (EU-TIRADS) prevede le seguenti categorie:
EU-TIRADS 1: assenza di noduli tiroidei
EU-TIRADS 2: noduli benigni
EU-TIRADS 3: noduli a basso rischio
EU-TIRADS 4: noduli a rischio intermedio
EU-TIRADS 5: noduli a rischio elevato

Nello specifiche le varie classi sono così caratterizzate:
EU-TIRADS 1
Noduli assenti. Nella tiroide non sono presenti di noduli tiroidei.
EU-TIRADS 2
Noduli benigni. Rischio di malignità: vicino allo 0%. In questa categoria rientrano i noduli cistici puri (anecogeni) ed i noduli spongiformi.
L’agoaspirato non è indicato (tranne che per finalità terapeutiche in caso di sintomatologia compressiva).
EU-TIRADS 3
Noduli a basso rischio. Rischio di malignità: 2-4%. Noduli di forma ovalare, isoecogeni o iperecogeni, margini lisci, privi di caratteristiche di rischio. Un nodulo isoecogeno, tuttavia, può essere, in una piccola percentuale di casi (4%), un carcinoma follicolare o un carcinoma papillare variante follicolare per questo residua una seppur bassa percentuale di rischio di malignità.
Nel complesso, dato il rischio di malignità basso, l’agoaspirato è consigliato solo per noduli maggiori di 20 mm.
EU-TIRADS 4
Noduli a rischio intermedio. Rischio di malignità: 6-17%. Noduli di forma ovalare, lievemente ipoecogeni, margini lisci, privi di caratteristiche di rischio. I noduli con rischio intermedio si differenziano con quelli a rischio intermedio solo per l’ipoecogenicità. All’interno di questa categoria, altre caratteristiche ecografiche possono modularne il rischio di malignità. La presenza di un orletto sottile, di aree cistiche, di artefatti a coda di cometa, di una vascolarizzazione periferica, o di elasticità elastosonografica, sono in grado di ridurre il rischio relativo di malignità. Altre caratteristiche quali macrocalcificazioni, calcificazioni periferiche parziali, orletto ispessito, vascolarizzazione prevalentemente intralesionale e rigidità elastosonografica, invece, ne aumentano il rischio di malignità.
In questa categoria, l’agoaspirato è consigliato per noduli maggiori di 15 mm.
EU-TIRADS 5
Categoria ad alto rischio. Rischio di malignità: 26-87%. Noduli con almeno una delle seguenti caratteristiche ecografiche di elevato rischio: marcata ipoecogenicità, forma non ovalare, margini irregolari, microcalcificazioni.
In questa categoria, l’agoaspirato è consigliato per noduli maggiori di 10 mm.
In caso di primo citologico con esito di benignità è consigliabile ripetere l’agoaspirato entro 3 mesi per escludere eventuali falsi negativi. In caso di noduli subcentimetrici, è consigliata la sorveglianza attiva (in assenza di linfonodi patologici). Si ritiene, infatti, che quasi nessuno di questi pazienti svilupperà metastasi a distanza o morirà per questo motivo, anche nel caso questo nodulo sia realmente un carcinoma. In caso di crescita dimensionale o comparsa di linfonodi sospetti durante la sorveglianza attiva, invece, è consigliabile eseguire l’agoaspirato.

STRUMA MULTINODULARE
In caso di presenza di più noduli (struma multinodulare), la classificazione EU-TIRADS prevede questo atteggiamento descrittivo:
1. Iniziare a cercare noduli ad alto rischio e descriverli, a prescindere dalle loro dimensioni, eseguire l’agoaspirato se il nodulo è > 10 mm
2. Cercare i noduli a rischio intermedio, descriverli se di dimensioni > 5 mm, eseguire l’agoaspirato se di diametro > 15 mm
3. Cercare i noduli a basso rischio, descrivere quelli di diametro > 10 mm, eseguire l’agoaspirato se > 20 mm
4. In caso di molteplici noduli, dovrebbero descritti in dettaglio almeno i 3 più importanti secondo criteri di rischio e dimensionali.

ALTRE CARATTERISTCHE ECOGRAFICHE
Vi sono altre caratteristiche ecografiche da prendere in considerazione durate l’esame ecografico che possono essere utili per meglio definire il rischio di malignità e modulare le indicazioni ad eseguire l’agoaspirato. Tra queste ricordiamo:

  • Presenza di linfoadenopatie sospette
  • Eventuale estensione extratiroidea
  • Presenza di macrocalcificazioni o spots iperecogeni
  • Vascolarizzazione. I noduli maligni hanno tendenzialmente una vascolarizzazione di tipo intralesionale, mentre i noduli benigni tendono prevalentemente ad avere una vascolarizzazione perilesionale. Tuttavia, la presenza di spots vascolari intralesionali è frequente nei noduli di grosse dimensioni anche se benigni. Per questi motivi, l’uso del Doppler non è indicato per la stratificazione del rischio ecografico di malignità.
  • Durezza. Al momento l’elastosonografia nonostante il suo elevato valore predittivo negativo (NPV), può essere considerato solo un esame complementare, ma non sostitutivo dell’ecografia tiroidea.
  • Incremento dimensionale. Poiché molti noduli benigni crescono nel tempo e molti tumori tiroide possono rimanere stabili nel tempo per anni, la crescita di un nodulo non è in grado di discriminare tra lesioni benigne e maligne. Questo parametro, pertanto, non può essere impiegato per predire la presenza di tumore.

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Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

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